Formación

¿Què debe hacer un residente?, esa pregunta nos la hemos hecho muchos alguna vez. Desde mi experiencia en la formación mir con esto de repetir como las natillas, una de las cosas que más me preocupa es la del que aprende un oficio no una especialidad. La diferencia radica en que el que aprende un oficio pongamos por ejemplo carpintero aprende a base de la práctica , de lo que ve día a día es decir que uno termina sabiendo resolver una serie de problemas y manejar una serie de trastornos más o menos y en fin termina siendo un amañado . El problema consiste en que cuando uno se forma como médico eso implica un cierto conocimiento científico, debería poder plantearse dudas sobre lo que hace, investigar y estudiar y poder ser cuestionado sobre sus actos . Mucho me temo que esa forma de aprender una especialidad no se comprende el sistema Mir, si bien existen personas que se esfuerzan porque esto sea así , la realidad es que lo que predomina es que el mejor residente es el que más altas da , el que resuelve mejor los problemas , no se premia el pensar, el cuestionar las cosas, la reflexión y debate sobre lo que hacemos, en fin podremos ser unos buenos artesanos pero nunca unos buenos artistas, y siempre se ha dicho que la medicina tiene mucho de esto último.

El blog de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis.

Esta entrada ha sido escrita por Kornelius Kahlbaum.

Acabo de encontrar este blog en la Web 2.0. Se trata de un blog español dedicado a tout Lacan. A pesar de las reservas que pudiera tener, por aquello de la ininteligibilidad y del devastardor Shrink from Hell de Raymond Tallis, parece bastante entretenido e inteligible.

Buena lectura y no dejen que el Otro los devore.

Abuso sexual y psicopatología

Desde Freud la historia del abuso sexual y el trauma psiquiátrico han estado en la mente de la psiquiatría, diversos autores como Perrone se han dedicado a su estudio , sin embargo las conclusiones de como afecta esto una persona dejan de ser pocos concluyentes y no dejan nada más que sembrar dudas. Se suele dar por cierto que una persona que sufre un abuso en la infancia sufrirá un trauma psiquíco posteriormente a lo largo de su vida, sin embargo y aunque existen estudios que hablan de un 68% de psicopatología en las personas que sufren abusos sexuales curiosamente el síntoma más predominante es la ansiedad que curiosamente es el síntomas más predominante en la sociedad occidental, falta pues delimitar bien la influencia de este según la edad, las condiciones en que se producen, lo que si llama la atención es que es en los episodios disociativos donde parece ver una relación clara, y aquí entra en juego la memoria y el procesamiento de esta en el desarrollo de un trauma. Si asociamos esto con la histeria o con el trastorno límite de la personalidad una vez más podríamos establecer una relación entre un proceso cognitivo y un trastorno de personalidad . Si alguien cree que está todo escrito resulta que aquí existe un filón y la pregunta es como se puede estudiar esto desde la M.B.E , se imagina un grupo control y otro no, muy friki no , pues ya se han realizado, viva la ética.

Creatividad y trastornos afectivos

Curiosamente ya describían Galeno e hipócrates del humor melancólico de ciertos artistas. En el momento actual y con la cada vez más extensión de los trastornos afectivos, la asimilación del trastorno bipolar al modelo médico de la hipertensión, que cada vez me aterroriza más, aparecen diversos estudios y cito por ejemplo a los que hace Jamison encuentra una cierta ventaja creativa a las personas que padecen de trastornos afectivos y concretamente en los cuadros hipomaniacos donde existiría una mayor capacidad cognitiva que facilitaría una ventaja a la hora de crear cosas. Reflexiono hasta donde entra la medicina y donde se deja escapar lo bueno de un cierto grado de locura. Que és la hipomanía y que es el estado afectivo normal . Invito a la reflexión y al debate.

Vale Dicere MIR PIR 2005 - 2009

Me pasan estas palabras para que las publique en el blog:

Vale dicere: MIR/PIR 2005 – 09.

Se me ocurren tres ideas que desarrollaré brevemente:

La primera es la presencia del curriculum oculto (el hidden curriculum de los anglosajones – Academic Psychiatry 2008 Nov/Dec) y el modo en el que se inmiscuye en la vida de los residentes en la Zona Norte. Vendría a ser una especie de gramática parda que ha de ser aprendida dolorosamente a lo largo de la formación y por la que, en ocasiones, se paga un precio emocional alto.

La segunda idea emana de una frase de Borges que él atribuía a un amigo de su padre, Macedonio Fernández. Este decía: la erudición es una forma aparatosa de no pensar. Y, a veces, no deseo pensar, y de ahí el que cometa excesos de erudición. ¿Y por qué no deseo pensar? Pues por el curriculum oculto y el daño que puede hacer al residente en formación.

Es decir, que la erudición – y su trasunto actual, la Psiquiatría Basada en la Evidencia o en Pruebas – es el antídoto para no sufrir cuando se padece el curriculum oculto.

Por último, la tercera idea emerge de otra frase de Borges, éste decía que nos había tocado, como a todos los hombres, tiempos difíciles en los que vivir.

Concurren pues las prácticas diarias que dañan la formación del residente pero que son parte de su ritos de paso a través de la especialidad, con una forma de no pensar que es la PBE o la PBP para protegerse de lo anterior con los tiempos difíciles en los que vivir.

La narrativa no es, sin embargo pesimista, porque el entusiasmo, el optimismo y la voluntad que he visto en los residentes que han acabado, Elena Gutiérrez y Natacha Sujanani, así como en los que les siguen, Marta Winter, Calixto Arias, y todos los demás, es tal, que sé que las tres ideas anteriores se diluyen paulatinamente en la voluntad y el esfuerzo de ellos.

Por eso creo que vale la pena felicitarlos.

Un abrazo cariñoso a todos.

3 Julio 09 -Restaurante Rías Bajas.

NB: En la imagen, Macedonio Fernández - This image has been used under the " fair use" principle.

De la Glia a Kant.

Este título refleja claramente la división clara entre los servicios de psiquiatría de nuestra área. Por la mañana asistía a una charla donde se hablaba de la importancia de la glia en los trastornos mentales, un dato que dignificó la charla fue hacer mención a Ramón y Cajal , porque sí mucho Freud , mucho Lacan pero nos olvidamos de nuestro más digno genio y el que realmente ha aportado algo más a la ciencia y eso es sín duda Ramón y Cajal. Pasada tres horas acudí a una charla sobre Fenomenología bastante bien documentada donde se nombró a Hussler y Jaspers y que terminó con una charla magistral en su forma y en su presentación de ese otro jefe que tiene en la U.C.Y.R . Sí como habrán leído he dicho magistral en la forma y presentación pues queda claro que el recorrido histórico y la verborrea es increíble pero no he hablado del contenido ya que éste es mucho más criticable. Evidentemente se insiste en la critica a las neurociencias y se habla desde el discurso filosófico que siempre claro está es muy de impresionar a los que asisten a él pero me pregunto Quién es más importante para la Historia de la Medicina, Lacan , Freud o Ramón y Cajal. Creo que no es necesario responder a esta pregunta, se responde por sí sola, se nos insiste en conocer la historia de la psiquiatría y claro no dudo de su importancia pero quedarse en eso sólo me parece tremendamente peligroso, se imaginan que los neurólogos se hubiesen quedado sólo estudiando a Purkinje o Golgi, claro que eso no hacen , entonces porque tenemos que quedarnos nosotros en eso?.

La vida sigue igual... (por Ida Bauer).

En la entrada anterior - escrita por la notable Antígena - se efectuaba una observación acerca del delirio de uno de los responsable de la formación de los residentes que consideraba que ésta era de lo mejorcito de Europa (¿?).

Es probable que esta falta de insight, sea algo genérico en aquellos que se erigen en responsables del destino, lo bueno y lo malo, de los psiquiatras del Servicio Canario de Salud. Parece claro que de estos hay varios que jamás han salido del local de Tafira (es decir, del ya cerrado Manicomio).

Y este comentario se hace porque recientemente se publicó una noticia en La Provincia acerca del suicidio de una paciente y de la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Canarias al respecto. De acuerdo con la sentencia, la paciente tendría que haber sido ingresada ya que su conducta posterior era previsible. Cuando se planteó en la cena de los Residentes, el viernes pasado, que parecía adecuada una respuesta institucional, la respuesta fue unánime: sí, tal solicitud parecía razonable.

Lo sorprendente (¿o no? ¡Todo se puede esperar de los Tafira's boys!) fue que en la última reunión de coordinación de las USM, precisamente el psiquiatra que no acudió a la cena de los Residentes - y que al parecer no ha acudido a ninguna - y que ya no rige, al menos oficialmente, los destinos de la psiquiatría en Gran Canaria, manifestó que no era necesaria una respuesta institucional, que sólo era necesario que se siguiera haciendo el buen trabajo que se estaba haciendo, etc (no me pregunten que quiero decir con "etc" porque no lo sé).

Lo anterior es obviamente de una condescencia y un paternalismo atroces. No logro entender porqué alguien que no tiene un puesto oficial directivo o de gestión se atreve a hacer este tipo de comentarios.

Mientras tanto, los que hacen guardias en Urgencias, continuarán en una situación de relativo desamparo mientras los abogados del SCS sigan pertinazmente perdiendo pleitos.

Sobre los planes de docencia y los riesgos de creerse la última coca-cola del desierto, por Antígena

La cena de despedida-bienvenida de los MIR y PIR del pasado viernes dio para mucho. No sólo por el festival de luz y color con el que algunos de nuestros compañeros y sus vestuarios nos ornamentaron la velada, sino también por varios comentarios. No puedo resistirme a hacer un reflexión acerca del discurso de el que es Jefe de Estudios. "Contamos con una de las mejores docencias de España, incluso de Europa". Pese a la cara de disgusto evidente de más de uno de los aludidos (recordemos a la "polemic girl"...), el susodicho insistió en puntualizar esto. Me parece no sólo incierto sino peligroso. El que cree que está en un nivel alto es difícil que trate de mejorar las cosas. Si ya se cree el mejor, esa mejora se postpondrá y postpondrá, porque, si somos los mejores a santo de qué íbamos a mejorar? Lo peor es qué sí qie podríamos llegar a ser de los mejores de España. Claro que sí. Hay profesionales estupendos y bien formados, con ganas de ser docentes, de transmitir y de enseñar la psiquiatría del siglo XXI con racionalidad, seriedad y buen hacer clínico. Los residentes siempre demandan aprender, están motivados y las han pasado canutas para llegar donde están. Hay materia prima. Pero no, no nos engañemos, no permitamos que se haga un discurso lleno de hechos vacíos. Las palabras no va a llenar esas deficiencias que tenemos. Interminables horas de espera entre seminario y seminario, una única orientación basada en la psiquiatría del siglo XIX, NINGÚN SEMINARIO DE PSICOFARMACOLOGÍA EN 4 AÑOS a pesar de que manejamos fármacos desde el primer día, nada adecuado según el nivel de formación o que seas MIR y PIR, tutores MIR que no han sido MIR y que ni siquiera han hecho una formación basada en un sistema de residencia...Esa es la mejor docencia de España? No, lo siento pero no. Ni siquiera es la mejor docencia de Canarias. Podemos serlo, pero siempre y cuando reconozcamos los errores y queramos enmendarlos. Pero con esta actitud, avances, pocos...

Del síndrome de Briquet al Trastorno Límite de la Personalidad_:una revisión basada en la evidencia (recogida por Samuel Guze)

Tras la lectura de este artículo interesantísimo que podrán todos encontrar en Psiquiatria. com y al encontrar su autor os llevaréis una sorpresa, me dispongo a realizar una pequeña critica. Al final de dicho texto se nos planeta un debate más que interesante , la cuestión en sí es discutir si tiene validez diagnóstica el trastorno límite de la personalidad, realizar esta crítica en un segundo año de residencia puede resultar muy atrevida y claro que lo es, pero bueno aquí va. Si bien la historia de dicho trastorno no hace nada más que pensar en la duda diagnóstica en sí , en defensa de la persona que sale en la foto y en contra de personas más cercanas a lo que a uno le gustaría parecerse como es el caso de Guze (lo mío claro son delirios de grandeza, pero el que no sueña nunca consigue nada). La cuestión clara esta que siguiendo diagnósticos categoriales donde la comorbilidad y la búsqueda de casos puros se hace imposible. ¿Existen trastornos bipolares puros? ¿que pasa con el trastorno esquizoafectivo?, bueno puede que aquí este una de las claves por las que uno puede pensar que límites e histerias son lo mismo . Pero aquí va la pregunta de residente¿ que pasa con los estudios de historia de abusos sexuales que se asocian a los límites y que pasa entonces con la histeria?. ¿Como se explican las teorías de una hiperactivación del eje hipotálamo -hipofisario en la histeria?. Las lecturas del señor de la foto también dejan claro que las diferencias entre ambos trastornos son mínimas pero las existen . Me pregunto si podemos entender la sexualidad igual en la histeria que en los límites y más aún como se explicaría los episodios psicóticos en la histeria. El trastorno bordeline podrá ser un constructo "Made in American" pero en este caso yo me alió con el señor de la foto. Tal vez no sea tan cuestionable el concepto bordeline , (aquí voy de sobrado) , tal vez se esté formando una personalidad que derive en una histeria o que finalmente derive en algo psicótico, tal vez la indefinición en sí defina el trastorno. Espero lean el artículo y den su opinión , la idea es intentar mejorar nuestra página y como siempre se dice elevar el tono del debate, la idea es hacer una página de la que se pueda aprender algo de psiquiatría y que requiera un cierto esfuerzo de búsqueda y critica. Espero que se unan y publiquen cosas para debatir.

Paranoia y melancolía

La lectura de los textos clásicos nos situan en uno de los momentos más críticos de la psicopatología, aunque en un principio la diferencia entre ambos cuadros puede resultar evidente , la lectura de la obra de Bleuler , Gaupp y como no Krestchmer no hacen otra cosa que plantearnos la eterna confusión. La paranoia y la melancolía no se encuentran tan distantes , al igual que lo hace el estudio escandinavo sobre el trastorno bipolar y la esquizofrenia sobre la genética, lo cual complica aún más la cosa y sin la necesidad de plantear un debate cartesiano y sin recurrir a Antonio Damasio una cosa puede quedar clara, la paranoia y la melancolía están tan unidas como lo están la mania y la depresión , como lo está el bipolar del psicótico, más aún entramos en la confusión de los diagnósticos categoriales , en la instrumentalización y categorización de un ser, tal vez habrá que enriquecerse en la psicopatología y no pensar que es todo tan fácil, que aquí los diagnósticos no son Ecocardio+2 criterios mayores+rx tx patológica= a Insuficiencia Cardiaca y que por cosas como esas elegimos ser psiquíatras , tal vez no sea todo tan matemático ni filosófico, tal vez por eso sea tan interesante

Changing the oil while driving the car (by Emil Kraepelin)

Leía hace unos días la editorial del Psychiatric Services (Mayo 2009) Changing the Oil While Driving the Car - Cambiando el aceite con el coche en marcha - y me acordé de un reciente caso clínico en el que un paciente con un claro diagnóstico dual (eje I y eje II del DSM-IV-TR y en el eje I, un trastorno por consumo de sustancias; para entendernos: un toxicómano) fue, literalmente, echado de la UIB por el psiquiatra que lo trataba; quien además se puso en contacto con su psiquiatra de la USM para contarle que lo había echado, por psicópata, etc., soltando la diatriba habitual que se suele usar con estos pacientes. 

Y recordé la editorial porque se menciona que menos del 40% de los pacientes con diagnóstico dual reciben el tratamiento adecuado, y ya no te cuento si se trata de tratamiento basado en pruebas. 

Este ejemplo, que podría ser trivial, cifra lo que no funciona en la actualidad en la psiquiatría de la isla: me refiero a aquellas actitudes en las que, con dos güevos, se echa a quien caiga mal, así, por los cojones, prescindiendo de las pruebas científicas y siendo incapaces de ver más allá del modelo manicomial, en dónde se formaron (¿deformaron?) una generación de psiquiatras canarios que, obviamente, han sido incapaces de salir del manicomio.

¿Cómo tenía que haber sido el abordaje terapéutico de un paciente con los siguientes diagnósticos: Dependencia severa a las benzodiacepinas, rasgos antisociales de personalidad, disforia prominente con probable episodio depresivo moderado; además, sorprendentemente (o quizá no tanto, y si no, vean aquí en donde no solo es por via nasal sino además por via parenteral), con dependencia a la quetiapina?. 

No se les escapa que la respuesta no es simple, el manejo fue deplorable - como ya mencioné - y parte de la responsabilidad la tuvo el psiquiatra de la USM, por no haber participado en el tratamiento del paciente a su ingreso. Aunque, lamentablemente, ése (el no poder participar en su tratamiento) es uno de los problemas que tiene la hermetización del tratamiento en la UIB, por mucha coordinación superficial que se haga entre las USM y la UIB - mientras la mentalidad sea la del manicomio, con algunas excepciones honrosas, el resto seguirá igual. 

Dentro de unos días se presentará en la sesión general del HUGCDN los hallazgos de un estudio que se hizo, hace relativamente poco, acerca del estigma por parte de los "profesionales sanitarios" (sin eufemismos: los médicos del hospital). Está claro que una porción fundamental de la responsabilidad la tienen aquellos encargados de que no se percibiera a la UIB como extraña al hospital: al contrario, siguen las puertas cerradas en la UIB y además, se ponen puertas de metal, a lo Buchenwald; siguen los pijamas mortecinos y todos iguales, a lo Gulag; siguen las contenciones mecánicas por la noche, en pacientes con ideación suicida porque ¡no hay personal suficiente para vigilar y asistir a estos pacientes! En suma, contribuimos, al menos parcialmente, a ser artífices de la discriminación que después reprochamos en los otros.

Lo anterior puede ser interpretado como lamento histérico de aquel o aquella que no se compromete con la mejora de los servicios y quizá lo sea, pero no por ello, dejará la situación actual de ser ingrata para la generación de psiquiatras en formación que viene detrás.

En la imagen, la portada del Psychiatric Services con la editorial mencionada (Mayo 09).

Presentación de casos clínicos en psiquiatría (by Emil Kraepelin - K. Kahlbaum's cousin).

• Sí, fíjense bien, puesto que he escrito psiquiatría y no psicoanálisis, ni salud mental, ni cualquier otra cosa de estas. 
  

• En principio, los Residentes son todos médicos, con excepción, naturalmente, de los psicólogos. Pero, el sustrato de la carrera es uno científico - humanista, como el dios romano Jano, bifronte, con una mirada hacia el lado científico y otra hacia las humanidades. Eso, la perspectiva doble - las "Two cultures" de C.P.Snow - siempre ha sido uno de las características fundamentales de la medicina en tanto que ars medica o tekhné iatriké (que diría D. Pedro Laín Entralgo, a quien pocos leen). 
  

• Pero, como decía Nicolás de Cusa, la actividad principal de la "mens" es la "mensura", es decir, la medida, el cifrar el universo en elementos matemáticos y replicables, y transmitir este conocimiento. De aquí, se da un salto a Pierre Louis que, sin saberlo, se convirtió en el precursor de David Sackett y su Medicina Basada en Pruebas. 
  

• Y todo lo anterior es para indicar que es necesario - y se viene diciendo desde hace tiempo - elevar el tono del debate intelectual y científico - y ya no les cuento del humanista - en y durante las sesiones clínicas. Es necesario que la presentación de casos sea rigurosa, metódica, sistemática, con atención al detalle y sin vaguedades. Usando un lenguaje inteligible y preciso y los recursos audiovisuales con inteligencia. Además, es necesario que se agilice, en la medida de lo posible, el diálogo y que así se acaben timideces por parte de los residentes, participando abiertamente y con preguntas inteligentes durante la sesión de preguntas, etc.
  

• Una guía breve de cómo debe ser la presentación de un caso clínico en psiquiatría la pueden encontrar aquí, me temo que es en Inglés, pero, ¿qué esperaban? Desde luego, la gran psiquiatría del siglo XXI no se escribe en francés. Otro lugar en el que pueden encontrar información acerca de como hacer/dar una presentación de un caso clínico, lo pueden encontrar aquí. 
  

Tenemos la responsabilidad de mejorar nuestra práctica y la de nuestras(os) compañeras(os). La presentación de un caso clínico como la del otro día, fue un acto lamentable y del que salimos aprendiendo lo que NO se debía hacer.

 

Críticas al modelo biopsicosocial

N. Ghaemi escribe curiosamente un libro dedicado a esto, pueden leer algo mucho mejor en la maravillosa página de los Nietos de Kraepelin. Me llama la atención la crítica a este concepto en el cual se fundamenta especialidades, aunque esto es muy discutido por algunos como la Medicina de Familia. Me pregunto sí las críticas se establecen por lo inabordable del tema, y sí lo que queremos es prescindir de lo social y psicológico. Me planteo si el problema de esto está en las subespecializaciones y la pérdida del sujeto como algo completo, entiendo que el avance de la ciencia hace imposible un abordaje completo del paciente pero se dan casos tan curiosos como médicos que sólo se dedican a ver un tipo de enfermedad. Me pregunto si no es esto la pérdida de la esencia de la medicina, y si sé que suena muy bonito pero difícil de establecer, pero para mí y esa es mi humilde opinión el modelo médico va implícito de ver a el sujeto en su conjunto, puedes saber sólo del pulmón si quieres pero al menos debes de tener en cuenta todos los aspectos que implican a la persona. Me cuestiono si una cosa es ser un científico y dedicarte a ver una sola cosa y otra es ser médico como los de antes , los que tu familia diría de toda la vida , a los que hoy se les critica de forma absolutista como modelo paternalista pero que tantos problemas solucionaron, aquellos que veían a la persona en su conjunto y que para mí merecen todo mi respeto, a lo mejor no eran científicos puros pero sí sabían lo que implica ser médicos y eso implica algo más que biología.

Suicidio

Qué se nos ocurre decir ante una persona que ha querido o que quiere quitarse la vida? ¿Cómo reacciona el terapeuta?¿Qué nos mueve? Hay una amplia brecha entre la actitud que oficialmente “se nos supone” a la hora de afrontar situaciones de este tipo, y lo que luego somos capaces de desplegar cara a cara con el paciente.Así, desde los manuales de psiquiatría, se nos describe un tipo de intervención en que prima el “cálculo” del riesgo de suicidio del paciente. Pero el mero peritaje de este tipo de situaciones, no nos ayuda mucho en nuestra labor de asistencia aunque desde un punto de vista jurídico, y desde lo institucional, sí que proporciona cierto alivio. Quizás deberíamos plantearnos qué hacemos con la propia angustia que nos genera que un paciente nos comunique su intención de morir. ¿Dónde van esos sentimientos de incertidumbre? ¿Cómo nos defendemos de ellos?No queremos caer en la negación de lo evidente, y es que realmente hay una parte de responsabilidad para con esa persona que nos exige medir un riesgo. Pero pensamos que redactar una historia aportando únicamente este tipo de datos, es una actitud simplista y que evita acercarse a la situación de un paciente.Una persona que se intenta matar lleva mucho camino recorrido en su sufrimiento, en sus circunstancias y en sus relaciones, como para intentar “arreglarlo” en una intervención en media hora, en la que no contamos con una relación terapéutica establecida, en la que tenemos la presión de la familia en la puerta, la del paciente que grita en la habitación de al lado, la del médico de urgencias que quiere darle el alta… Es preciso ser humildes y honrados en reconocer la limitación de nuestra intervención, pero no hay que olvidar que también puede ser importante y sobre todo útil para el paciente.Pero entonces….¿Qué hago?Según el articulo “Problems in Psychotherapy With Suicidal Patients” por Herbert Hendin, M.D. and cols (Am J Psychiatry 2006; 163:67–72), los seis principales problemas que se detectaron en el manejo psicoterapéutico de pacientes suicidas que se identificaron fueron:1) Pobre comunicación con otros terapeutas envueltos en el caso.2) Permitting patients or relatives to control the therapy.3) Avoidance of issues related to sexuality.4) Acciones inefectivas o coercitivas resultado de la ansiedad del terapeuta a causa del suicidio potencial del paciente.5) No reconocer el significado de las comunicaciones del paciente6) No tratar o infra-tratar los síntomas.These cases illuminate common problems therapists face in working with suicidal patients and highlight an unmet need for education of psychiatrists and other mental health professionals who work with this population.Este artículo se realizó con la ayuda de Therapists for 36 patients who died by suicide while in treatment filled out clinical, medication, and psychological questionnaires and wrote detailed case narratives. They then presented their cases at an all-day workshop, and critical problems were identified in the cases.Con la siguiente actitud terapéutica buscamos minimizar las principales dificultades señaladas en este artículo: principalmente paliar la ansiedad del terapeuta y reconocer la dimensión de “sentido” del acto auto-punitivo.En este punto lo más importante, más que acertar, es no equivocarse. Señalar culpables, hacer interpretaciones “salvajes” de lo que pasa, contagiarnos de la angustia que flota por el ambiente, sólo sirve para enmarañar más la situación. Lo más razonable parece ser intentar ayudar a abrir nuevas opciones. Podemos plantar las bases del inicio del proceso de terapia, buscar favorecer el clima para que en el contexto de otro espacio, donde no reine ya la urgencia, el paciente pueda expresar sus emociones y encontrar formas más sanas de relacionarse y abordar sus conflictos.Lo primero ante un intento de suicidio debería ser una escucha activa, intentando comprender la situación de nuestro paciente. Como hemos señalado, para comprender el acto realizado será muy útil adoptar la postura de “juicio inmanente”. Esto es, desde dentro de la historia y circunstancias del sujeto. Para remedar esto contamos con la actitud empática hacia el momento vital que atraviesa el sujeto. A nuestro entender, desde esta postura nos será más fácil entender si estamos ante una verdadera decisión ética ante la muerte, o ante un intento de solución de uno o varios conflictos, un gesto de comunicación, un acto hostil, etc. Esta distinción primera determinará nuestra posición, ya libre del perentorio deber de “salvar” vidas aún a costa de quien las vive. Cuanto más libres estemos de nuestra propia angustia, en mejores condiciones estaremos de atender, de verdad, a las necesidades del otro.Todos los intentos son serios porque son causados por un sufrimiento que la persona no puede tolerar. Incluso en los intentos llamados “manipulativos”, la vida del paciente ha podido, real o imaginariamente, estar en juego y el sufrimiento es palpable. Si el sujeto tiene que indagar el lugar que tiene para el otro de esta manera, a través de un intento de suicidio y no de otra, quiere decir que estamos en presencia de algo grave.Pondremos más acento en el “cómo “que en los “porqués” en un principio, para evitar racionalizaciones del afectado ante alguien que va a decidir sobre su estado mental, alguien que lo va a juzgar. Luego, poco a poco, podremos ir ayudando en la entrevista a que el paciente se plantee sus propios “porqués”, buscando sentido a sus actos y entretejiéndolos en la trama de su historia. Escuchar lo que el paciente tiene que contar sobre su intento, sobre su vida, sobre las circunstancias que lo han llevado ahí e intentar comprenderle y hacerle ver que se le comprende puede servir para contener la angustia de la situación.Hay que tener cuidado con crear una falsa conciencia de enfermedad, que el paciente puede utilizar para justificar lo que hace, en una externalización de sus motivaciones y en la creación de una identidad de enfermo. Si bien esto puede ser útil para facilitar el enganche a un tratamiento psiquiátrico, a la larga lo que suele generar es la cronificación del cuadro y sobre todo la repetición de los intentos. El señalar que se le puede ayudar si lo necesita debe ir acompañado de una toma de responsabilidad sobre sus actos del propio del paciente, evitando caer en culpabilizar.Hay facultativos que prefieren no implicar a la familia del paciente en la intervención, limitando el contacto con la familia a frases como “vigílenlo, porque es imprevisible” o “está fuera de peligro”. Si entendemos el intento de suicidio desde un enfoque relacional se nos hace importante esclarecer las dinámicas socio-familiares que han llevado a ese punto y buscar los posibles puntos de apoyo del paciente, las “partes sanas” y capacidades de los familiares donde el paciente pueda sostenerse para iniciar un tratamiento si es necesario. Mantener un clima tranquilizador durante la entrevista con la familia es fundamental, para evitar que haya miembros que se sientan agredidos por el intento, o posibles culpabilizaciones. De todos modos, es improbable que se puedan cambiar pautas familiares en una entrevista en urgencias, pero si es fundamental no crear o reforzar desde una autoridad médica pautas poco sanas que perpetúen el círculo vicioso de incomprensión. Debemos intentar considerar la situación en su globalidad, incluyendo la participación de las personas que rodean lo vida cotidiana de nuestro paciente, que puede ser denunciante de una situación emocionalmente insoportable en sus relaciones diarias.En una intervención en crisis ante un paciente que no conocemos, y con el que no tenemos relación, lo más importante es no romper el trabajo que realiza con su terapeuta. Cambios en medicación, informes, diagnósticos… todo debe ser remitido, dentro de lo que se pueda, a su terapeuta de referencia. Suponemos que esto evita que los pacientes realicen intentos de suicidio buscando “cambios desde el exterior” que no pueden conseguir de su terapeuta.Creemos que puede ser útil frente a estos pacientes, la evaluación diacrónica de su situación, entendida como en que “momento” se encuentra respecto a la decisión. Algunos autores como Poldinger consideran la existencia de 3 fases previas al acto suicida que varían de acuerdo al cuadro clínico y que lo preceden, una etapa de consideración: la idea es considerada como posible solución de un problema real, fantaseado o delirante. Etapa de ambivalencia: la idea se debate entre el deseo de llevarse a cabo y el deber de no hacerlo, las ideas pueden transformarse en proyecto, de acuerdo a las experiencias del sujeto que la irán consolidando. En esta fase suelen aparecer las amenazas veladas como un último pedido de ayuda. La etapa de decisión: Aparece la posibilidad de concreción: desaparece la ansiedad y aparecen los actos preparatorios. La resolución está tomada y comienzan a buscar los medios para ejecutarla La manifestación de ideas concretas del modo de realización y actos previos tales como lo que se denomina una “tranquilidad siniestra” o calma inquietante tras la temática suicida, aparece acompañada de la posible compra de elementos autodestructivos, confección de testamento, desprendimiento de bienes, etc.Para resumir, hay varios puntos clave que son fundamentales para propiciar este tipo de discursos aunque sea en el área de urgencias:1.- Actitud de escucha activa: si es importante para todos los pacientes (no solo los de nuestra especialidad), en este tipo de casos, es aún más crucial.2.- Empatizar con la situación.3.- Hacer un trabajo de “traducción”, ayudar a buscar un sentido: entendiendo el acto suicida como una forma de comunicar algo. Es un trabajo difícil, intentar querer ayudar al paciente a pensar sobre su situación y otras posibles salidas. Otras veces, encontraremos que ni siquiera quiere hablarnos....pero eso mismo, ya nos dice mucho. En todo caso debemos conocer los límites del contexto de urgencia sin por ello renunciar a cualquier posibilidad de intervención útil.Últimas palabras…Afirmamos rotundamente, que lo aquí expuesto no constituye una crítica al trabajo que solemos realizar todos diariamente ante este tipo de casos. Damos por supuesto que hacemos lo mejor que sabemos y podemos, teniendo en cuenta que la muerte del otro nos acaba remitiendo a nuestra propia muerte.Sin embargo, son un conjunto de reflexiones para compartir, entre todos, y recordarnos, unos a otros, que la “valoración” de un acto suicida no es sólo lo que se refleja en los textos mediante tablas o esquemas. Por suerte o por desgracia, hemos elegido un trabajo en el que no nos podemos esconder del sufrimiento humano sin convertirnos en meros notarios de la desgracia ajena. Toma reflexión , evidentemente esto no es mío pero lo pongo para que lo lean

Depresión y psicoanálisis

Quiero hablar de la depresion, de la mirada que la sociedad tiene sobre este sufrimiento que no es material. Quiero comprometer a la investigación médica francesa en el alivio de este mal" declaró Nicolas Sarkozy el 11 de febrero último en un discurso en la Mutualité. Hace algunas semanas, el ministerio de Salud lanzaba una campaña sobre la depresión. Se le preguntó a Jacques-Alain Miller lo que pensaba sobre ello.Filosofo, psicoanalista, es responsable de la publicacion de los Seminarios de Lacan. Jacques-Alain Miller fundo la Asociación mundial de psicoanálisis (AMP) y dirige la revista Le Nouvel Ene cuyo último número está consagrado a una crítica virulenta de la campaña contra la depresion iniciada por el ministerio de Salud. Puesto que si existen formas graves de "enfermedad del alma" - que se la llame como en otro tiempo melancolia o que se la vulgarice hoy bajo el término "depresión" - es grande la tentación de considerar la menor fatiga, tristeza o pequeña caida existencial como patologia que hay que curar con urgencia antes de volver a partir hacia el combate...CHARLIE HESBDO: Que piensa usted del combate presidencial contra la depresión?Jacques-Alain Miller: Que el presidente es un hombre de buena voluntad. Que admite que el sufrimiento psiquico no es material, no es objetivable. Pero, porque no esta bien aconsejada en este tema, pone todas sus esperanzas en la medicina sin pensar en el psicoanalisis.Esta mal aconsejado, o piensa profundamente que la investigacion medica puede curar la depresion?¿Quien quiere erradicar medicamente la depresion? La burocracia sanitaria internacional. Ella ha logrado poner al servicio de esta idea loca a las autoridades politicas de un numero considerable de paises desarrollados. Nicolas Sarkozy esta influenciado, como lo estan la mayoria de los franceses, por el intenso lobby de una parte del establishment sanitario nacional, que se ejerce en el sentido cognitivista y farmaceutico."Si uno no se quiere deprimir, hay que asumir la verdad."¿Pero como explicar este interes del Estado, del poder por nuestra salud?No es de hoy. La Seguridad social data de 1945. Mucho antes, desde los comienzos de la epoca moderna, el poder va ineluctablemente hacia el biopoder, Michel Foucault lo demostró. Actualmente, la salud es en Francia un problema agudo para todos los gobiernos que se suceden, en razón del famoso "agujero de la Segu". Todo un pequeño pueblo de expertos trata de "racionalizar" el sistema. (Instituto nacional de la prevención y de la salud (INPES) , creado en 2002, se llevo brillantemente la palma con su campaña antitabaco, y en la lista de sus proximas victimas, inscribió a la depresión. Pero si los perjuicios del tabaco tienen una cierta objetividad, no es el caso con la depresión, todo depende de la definición que usted dé de ello. Con una de ellas, ustedes pueden demostrar que el 95% de la población está afectada.¿Cual es esa definición?El 95 % de la gente conoce una media anual de seis episodios de tristeza y de pérdida de la estima de sí. Si se decide medicalizar todo esto, entonces el crecimiento exponencial del número de depresivos se explica. No es extraño que la OMS prediga que, en 2020, la depresión sera la segunda causa de invalidez en el mundo despues de las enfermedades cardiovasculares. Riamos! Lo que es grave sin embargo, es que el consumo de antidepresivos, que había bajado, va a explotar nuevamente. Francia es el país que consume mas psicotropicos en el mundo.¿La campaña depresión corre el riesgo de acentuar este fenómeno?Está en Moliere, El enfermo imaginario, o Knock. INPES persuade a la gente que si estan tristes, es porque estan enfermos, y los incitan a tragar medicamentos. Lo que era considerado antes como un mal momento que habia que pasar, una caida animica, un duelo dificil, es desde ahora en mas "una enfermedad". El folleto depresión, difundido en millones de ejemplares, es una tentativa de adoctrinamiento masivo, perfectamente irresponsable, la ambición es remodelar vuestras emociones mas intimas. Es un "alien" que se insinua en lo mas profundo de ustedes - incluso para sabotear todo lo que ustedes sienten. Los obliga a interpretar vuestros sentimientos mas humanos en el sentido de la enfermedad ¿Usted cuestiona a la Industria farmaceutica?En todo el mundo desarrollado, la influencia ideologica de los laboratorios es enorme. Esto no me indigna: es una industria, debe hacer frente a la competencia internacional, maximizar sus partes de mercado, y por lo tanto luchar ante los poderes publicos, formar a la opinion publica, convencer a todos que tragar sus productora, es necesario, hace bien. Nada mas normal, mas logico. Pero entonces, es necesario poder oponerles contra poderes, que hagan barrera a sus excesos de celo. Tenemos que vernosla con un fenomeno de la civilizacion.¿De que fenómeno se trata?El hombre contemporaneo se piensa a sí mismo como una máquina. Si esto no funciona, es que disfunciona, y debe haber un tratamiento hiper rapido. Se cree, que normalmente, tenemos derecho a la euforia, a la pildora de la felicidad. Es ciencia ficcion realizada. De ahora en mas se enseña la ciencia de la felicidad en Gran Bretaña y en Alemania, Lord Layar, economista distinguido, ex consejero de Tony Blair, el papa de esta nueva ciencia, considera que la depresión es uno de los frenos principales para el crecimiento económico.¿Terminar con la enfermedad, no es un medio de relanzar el crecimiento?Pero la tristeza en inherente a la especie humana. Si es una enfermedad, entonces la humanidad misma es una enfermedad! es muy posible que seamos una infección del planeta. Era por otra parte la idea de Lacan. Desde el origen de los tiempos, nos destruimos a nosotros mismos, y nuestro entorno por añadidura. Si queremos curar esto, entramos en la biotecnologia, se va a tratar de producir otra especie, mucho mejor. Una especie asexuada y muda. En ese momento, nos portaremos como es debido!¿Cuando uno esta deprimido, se porta mal?Uno se deprime cuando esta enfermo de la verdad. Si uno no quiere deprimirse, hay que asumir la verdad, su verdad. Me tocó la frase de Cecilia que fue portada de una revista en el momento del anuncio del divorcio. "Quiero vivir mi vida sin mentir" Este es el antidepresivo mas poderoso. Sarkozy fue victima de la repeticion intoxicante sobre la depresion.¿Nicolas Sarkozy es depresivo?Fue, por el contrario la victima de esta atmosfera de intoxicacion en torno de la depresion. Recuerde esas fotos que lo mostraban con los ojos vidriosos, mal afeitado luego del anuncio de la separación. Es una intoxicacion. Este tipo, es una dinamo, que toma la realidad, la sacude, busca el problema y promete la solucion. Es una primicia. Con Miterrand, era la moral del final del Cid: "Deja hacer al tiempo, tu valentia es tu rey". Con Chirac,era la Correze, el padre Queuille:: "No hay problema que una ausencia de solucion no podria resolver" Y el sarkozismo, es un bello esfuerzo, pero no va a andar. "Juntos, todo se vuelve posible"? Primeramente, Sarkozy debio constatar que, en su "juntos" con Cecilia, no todo fue posible. Y luego, va adescubrir que, la realidad es una buena hija, su plasticidad no es infinita: ella no se deja hacer sino lo que le gusta. Lo real hace barrera. Ya sea que uno se choque con ella, o que se busque la mejor manera de hacer con eso. Y en este mes de noviembre, vemos los esfuerzos prodigiosos de nuestro Hercules politico hacer agua por todas partes. Esperemos que se despierte el debate .

Una puntualización - breve - acerca de las Neuronas Espejo.

Acabo de leer esta entrada en el blog Mind Hacks, de Vaughan Bell, sobre las neuronas espejo, que está relacionado directamente con lo mencionado en el post Transmisión de Información. Les rogaría que se leyeran el post completo ya que en la sección de comentarios tiene lugar un debate con los autores mencionados en el blog ¡Nada menos!

Uno de los errores más frecuentes es el salto de categoría o nivel de organización (que se decía en el Lehninger de mi juventud): las propiedades, leyes o normas del nivel de organización tisular son emergentes y distintas de las del nivel celular; las del nivel celular son diferentes y distintas de las del nivel molecular... etc. Por tanto, un sistema celular más o menos sofisticado, con una función más o menos específica (ver Mirror Neurons en la Wikipedia), no puede ser implicado en toda actividad en la que la reflexión o el aprendizaje por imitación esté involucrado (¡!). El asunto, por tanto, de la omnipotencia de las neuronas espejo no está claro - incluso hay una sección en la wikipedia en la que se presentan pruebas en contra de las mismas.

Ahora bien, ¿son mis referencias adecuadas y creíbles? Ese es otro tema y el que motivó el post en el blog. ¿Es mi información verosímil, documentada científicamente o especulativa? Como señala el bloggero autor del post, de lo que se trata es de que se especifique, en la medida de lo posible, esto último.

Hace unos días se publicó un artículo en el JAMA en el que se hablaba de una de las maneras en las que los médicos en formación (psiquiatras, por ejemplo, y supongo que psicólogos también) aprendían el "oficio" (que de eso se trata; los clínicos somos unos artesanos más o menos sofisticados, tecnócratas y pringaillos). La interacción más o menos brutal durante el pase de planta o durante las sesiones clínicas en la que se compromete al MIR/PIR parece inevitablemente necesaria.

Un Mundo Feliz

Para muchos por sino lo saben este es el nombre de una novela interesantísima que leí hace tiempo, me acordé de esto hoy viendo a dos pacientes que presentaban un Trastorno de Estress Postraumático , curiosamente y no se porque mecanismo cuando escucho a los pacientes se me aparecen en la cabeza las dos vertientes extremistas. Así mientras ellos me contaban el trauma se me pasó por la cabeza lo siguiente " Les doy un propanolol a cada uno y se les olvida el trauma!", por otro lado pienso "Están para una sesión de Mentalización " no lo sé pero ciertamente me divierto pensando en las dos vertientes. Lo que me pregunto es sí es necesario experimentar el duelo , esto claro te lo dirían todos los psicólogos pero no dejo de pensar en esa pastilla que evitaría acordarme del trauma y por lo tanto el sufrimiento, vamos como en la novela , un Mundo Feliz . Yo siempre opto por experimentar y trabajar con las emociones pero la opción biologicista sigue apareciendo en mi cabeza................

Transmisión de información

En la etapa de residente uno está dispuesto a escuchar todo tipo de opiniones , en el ámbito de la psiquiatría además uno debe estar dispuesto a escuchar muchas teorías que evidentemente no pueden ser contrastadas con la M.B.E, y bueno uno puede tomárselas como quieras. El problema surge cuando citamos cosas basadas en la M.B.E y le damos la vuelta como nos de la gana y otro de los problemas es decir cosas que supuestamente hemos leído pero sin dar la cita . Cuando hablo de hipótesis ya sean de Lacan, Freud siempre puedo excusarme en cuestiones teóricas e hipótesis y decir que esto no debemos tomarlo a ciencia cierta, esto curiosamente lo hizo un Jefazo el otro día y para mí fue de aplaudir, pero cuando citamos cosas en la M.B.E aquí se exige citar el artículo o lo más parecido y decir de la forma más precisa lo que comenta el artículo, sino es preferible escuchar teorías que no transtocar las pruebas. Un ejemplo últimamente escucho las neuronas espejo para todo, pero curiosamente nadie da la citación real y lo que se miró en el estudio. Así que cuidado con la información que damos pues se puede trasnsmitir cosas erróneas y principalmente a nosotros que nos estamos formando . Un poco de rigor.

Interpretacion de los sueños

Anoche soñé que estaba con Manolo Rodríguez en un tren...Algún freudiano-lacaniano que me pueda interpretar esto? Se agradece...

El final o el principio? by Kraepelin

Hace una semana, que la "chica polémica" tiene el título en la mano, y se nos va...

Muchas cosas han pasado en estos cuatro años, muchísimas, se han dicho muchas cosas, unas ciertas, otras no...

Pero una cosa está clara: la "polemic girl" no ha dejado indiferente a nadie en su paso por estos lares. Y me alegra. Me alegra porque de alguna forma su paso, arrollador, por la isla ha abierto algunas puertas (más de las que se le reconocerán probablemente) que otros iremos cruzando a medida que pase el tiempo.

No voy a entrar en demasiadas polémicas (hablar de la "polemic girl" y entrar en polémicas resulta agotador a estas alturas), pero si quería escribir este post para recordar que aquí no estamos para juzgar personalidades, sino el nivel profesional que vamos obteniendo con los años de residencia. Y creo, que en este punto, mucha gente, cuando habla, olvida que la "polemic girl" ha resultado una buena, quizás muy buena profesional tras los 4 años de residencia...He leído sus historias, he visto pacientes que me ha derivado y he hablado con ella de mil cosas referentes al trabajo, y siempre he tenido en ella a alguien que me ha enseñado algo en algún momento en el que me hacía falta.

"La guerra" se acabó y ahora empieza otra, la de volar sola, aunque no estarás muy lejos y seguiremos en contacto continuo...

Por eso, no me despido de ti, como ya hemos hablado. Solo un hasta luego y un "felicidades perra" de envidia pura por tener un título que otros seguimos esperando como agua de mayo...

Quizás en el futuro, podríamos trabajar en esa "Clínica de la Felicidad" tuya?

Piénsalo...

Te quiero

(Hace falta que diga quién soy???? ;)

De la Roudinesco a Allan V. Horwitz - por Kornelius Kahlbaum.

En uno de los posts  anteriores, se mencionó a Elizabeth Roudinesco como justificación para concluir que lo que hacen los psiquiatras, lo que hacía mi hermano Karl, por ejemplo, era administrar ansiolíticos a los ansiosos, antidepresivos a los depresivos y antipsicóticos a los psicóticos. En otras palabras, un acto maquinal en donde cabe dar una píldora para cada enfermedad - el dicho A pill for every ill de los anglosajones. Lo anterior me recordó algo que leí hace años en el libro de Allan Horwitz, Creating Mental Illness (para una de las mejores revisiones que he leído del libro, hacer clic aquí ). De acuerdo con Horwitz, la situación en la que se utilizaba un fármaco para cada enfermedad, diagnóstico, lo que él llama psiquiatría diagnóstica, es el fruto de la convergencia de: 

1. la emergencia de la psicofarmacología y la psiquiatría biológica de la década de los 19650 - 1960
2. los cambios taxonómicos de los 70 con el nacimiento del DSM-III y
   
3. el crepúsculo del psicoanálisis en los EE.UU. 

Además, de acuerdo con Horwitz, el problema de la distinción entre enfermedad mental y salud mental lo ocasionó precisamente el psicoanálisis, cuando plantea que no hay solución de continuidad entre la salud y la enfermedad. Es más, va incluso más allá cuando es posible concebir la antropología de Freud como una en la que el animal humano, en esencia, es un animal enfermo. 

Por lo tanto, la situación actual es producto de la medicalización de las miserias y adversidades humanas: por una parte, procedente de Freud, todos somos/estamos enfermos; por otra parte, todo es concebible dentro del marco del DSM-III y, por último, para cada enfermedad del DSM-III hay un fármaco. El problema que tenemos ahora, no es el de que cada enfermedad tiene su tratamiento en un fármaco, sino al contrario, usamos todos los fármacos para todo (por ejemplo, Aripiprazol para la depresión). Es decir, se invalida el sistema diagnóstico vigente.

La reflexión anterior sí que es ominosa y está relacionada, de alguna manera, con un conocido artículo de Nancy Andreasen en el que asesina el sistema DSM-IV como responsable de la esterilidad heurística de la psicopatología que se les enseña a los psiquiatras en formación.

NB: en la imagen, E. Roudinesco - autora de una de las biografías de Lacan. Para una crítica de la misma, hacer clic en este artículo de Raymond Tallis. 

 

Una terapeuta especial

Los nombres son inventados pero la historia es cierta. Priscilla es una niña de 12 años que padece de una enfermedad del pulmón por lo que ha ingresado en múltiples ocasiones y conoce perfectamente el hospital. Lo interesante de esta niña es su capacidad para realizar abordajes psicológicos más que sobresalientes. Se encontraban una psicológa y un proyecto de psiquíatra haciendo una entrevista a María de 11 años diagnosticada de un trastorno de la conducta alimentaria y cuyo problema de fondo se encuentra en una ansiedad de separación y en una díficil relación con su madre, mientras las mentes que supuestamente deben procurar mejorar a esta niña se encontraban en plena entrevista, aparece Priscilla y no sé como terminamos jugando a un juego llamado "el juego de la verdad", que consiste en hacerse preguntas y la otra persona tiene que contestar aunque sino le gusta la pregunta puede decir que no , existe un programa similar en Telecinco por si alguien le interesa. Llegamos al momento en que Priscilla le pregunta a María y aquí va su primera pregunta ¿Cómo es la relación con tu madre? y la segunda ¿Has temido que tus padres se separen ?, .......Las caras de los dos supuestos terapeutas fue de asombro ,vamos no se podía ir más fino en el diagnóstico. A partir de ahora ya sabemos que existe una terapeuta especial y un poco mordiente , sencillamente genial , sin formación psicoterapeuta alguna pero con una gran intuición.

Reflexión sobre la Depresión.

Elisabeth Roudinesco define la sociedad actual como "una sociedad depresiva", oponiéndola a aquella que reinaba a fines del siglo XIX, cuyo paradigma psicopatologico era la histeria. Mientras ésta implicaba en sí misma una rebelión que dió lugar al nacimiento del Psicoanálisis, la depresión actual traduce un conformismo generalizado que se caracteriza por una necesidad de no sentir, privilegiando el actuar antes que el pensar ; una disminuida tolerancia al dolor y renegación de la muerte. Todo esto basado en un higienismo social propio de un mercado de consumo que tiene como criterios principales la eficiencia, la eficacia y la rentabilidad económica,
Y digo yo, no es cierto que lo que hacemos es para la ansiedad , un ansiolítio,para la tristeza un antidepresivo y si eres impulsivo un antiimpulsivo como escuche el otro día en un cambio de guardia . No estamos perdiendo algo? el problema es mantenerse en un discurso centrado pues ya me imagino la otra vertiente extremista y que tanto me .... Bueno pero creo que para reflexionar.

Contratransferencia

Querido y apreciado Lovecraft es cierto que no es un buen manejo el haberme borrado de dicha sesión y te aseguro que no me quedo muy bien con esto. También es cierto que la M.B.E es bastante criticable pero vayamos por parte. Tal día como hoy se nos representó en el Servicio de Medicina Interna por parte de dicha Adjunta, cuando uno prepara una sesión y la da a otros compañeros no debe olvidar que está dando la imagen del Servicio y que en cierta forma se debe a todos, se exige un mínimo de rigor científico y debe de estar a una altura determinada, te aseguro que mi sesión probablemente fuese muy sencilla y que incluso a mi no me parecía lo más apropiado. La obligación del Adjunto y creo que no tengo que recordar que somos residentes es la de criticar mi sesión , exigir el máximo esfuerzo y rigor. Nada de esto se hace y encima se dice que es muy científica. Te prometo que hoy no me siento bien por lo realizado pero yo no represento a mis compañeros de esa forma, en la sesión surgieron las risas y no estuvo a la altura ni de un residente. Sí sé quién es el culpable y te aseguro que hoy tuve unas palabras con dicha persona y que esto continuará. Respecto a las críticas a la M.B.E cuando vienen con rigor y de una persona que estudia y lee artículos todos los días uno se calla y aprende pero cuando vienen del gandulismo ,de las pocas ganas de trabajar, eso es otra cosa. Bueno ya sabes lo que no debe realizar nunca un Residente y aquí pido mis disculpas y es borrarse, al menos le dí mi presentación pero ya sabemos quién no debe de representarnos, yo tardo en abrir los ojos pero al final los termino abriendo y estoy empezando a perder el Respeto y eso no es lo que me educaron mis padres. Un fuerte abrazo ,siempre sabes que es un placer leer tus comentarios y como dirían los Lacanianos no me queda duda de que tú deberías estar en el lugar del otro en este caso de la otra. Quizás por cosas como esas esté tan cabreado.

¿Demasiado científico?

La siguiente historia me paso el otro día. Normalmente y por algún mecanismo transferencial que desconozco tiendo a darles oportunidades a los que me parecen más desfavorecidos. Así me ofrecí yo ha realizar una sesión sobre antidepresivos con esa Adjunta tan particular que nos representa a todos en el Hospital. Sí sé que es vergonzoso y todo eso pero en algún momento intente ver una explicación en cómo era posible todo esto, que le vamos a ser yo soy así de ingenuo. La cuestión es que cuando le presento la sesión por cierto bastante vulgar y realizada a toda prisa me refiere que es muy científica. Uno de residente espera todo tipo de contestación , pero esa la verdad me dejo sin palabras . Empiezo a pensar que en el área sur se manejan mucho mejor que en la nuestra, que todo esto es un sin sentido y que en vez de formarme me puedo deformar, y que decir de cuando me contesta que los metaanálisis no le gustan. Seré un poco obsesivo pero habría que recordar a más de un psiquíatra que eso es de máximo rigor científico y que lo que digan cuatro por mucho que hayan leído se considera comité de expertos y no tiene validez alguna. Podemos esforzarnos por ser lo más riguroso posible sin perder esa palabra tan bonita de abordaje biopsicosocial y pensar en el otro discurso que tanto le gusta a otros . Por cierto al igual que lo hacen algunos jugadores de fútbol cuando les toca jugar en un campo que no les gusta estoy pensando en borrarme. Sinceramente yo no juego a estas cosas , estoy dispuesto a escuchar de todo pero por eso no paso. Primero soy persona y después médico pero ser esto último requiere estar con la ciencia y al que no le guste que se haga espiritista o cosas así.

Demasiado científico ?

Lacan, Freud, temblad...La nueva generación está aquí!

Romanticismo

Sería mucho más fácil si pudiéramos prescindir del paciente a medida que exploramos el reino de la psicopatología ; sería mucho más simple si pudiéramos limitarnos a examinar la química y la fisiología del cerebro, y tratar los eventos mentales como objetos ajenos a nuestra experiencia inmediata, o como meras variables de fórmulas estadísticas impersonales. Para saber qué ocurre en la mente del otro, debemos conservar la imagen visual de sus asociaciones y sentimientos; debemos ser nosotros mismos el instrumento que interpreta la melodía personal del paciente

Enigma , Rigor y desvario

Enigma: El del otro, el del discurso del amo, vamos que las ciencias y el naturalismo no aportan nada a la psicosis, enigma ¿Cómo es posible todo esto?
Rigor: El de la ciencia, el International Pilot Study of Schizophrenia demostró que la unificación de criterios aumentaba el coeficiente Kappa . Tras la muerte de Castilla del Pino y en su honor decir unas palabras del sabio , "Se acabaron los nacionalismos en la Psiquiatría" sí gracias a cosas tan deprochables como el DSM. Quién decía que la homosexualidad era un trastorno ? Pues gente como Socarides, curiosamente esto viene del Psicoanálisis.
Desvarío: Pensar que la Esquizofrenia no es una enfermedad, ver el autismo como una forclusión del nombre del padre . El psicoanálisis es uno de los movimientos más importantes de la psiquiatría, leer a Freud una obligación para el Residente, desvariar en el discurso del Otro , algo peligroso.
Apelar por el Sentido Común y si alguien piensa que esto es algo contra el Psicoanálisis se equivoca, esto va por lo del discurso del otro amo. Estoy empezando a perder el Respeto .

El caso M. J

Después del análisis de Joyce, el caso que presento a continuación refleja un caso claro de estructura psicótica.

El artista M.J refleja en muchas de sus canciones el lenguaje típico de un psicótico, es importantísimo estar pendiente de como se analiza , a continuación me propondré resumir mi diagnóstico estructural. Sí analizamos la canción Billie Jean cuando dice She says I am the one, but the kid is not my son , vemos como existe una clara pérdida del significante, quién es el hijo? M.J probablemente se refiera a él como también lo hizo en We are The World , We are the children , en algún momento el tiempo se paró, la forclusión en el nombre del padre y su pérdida de significado, la perdida del otro. En su canción leave me alone lo deja claro, lo que pasa a su alrededor no le interesa, tal vez ese guante en la mano derecha refleje un intento masturbatorio y su toque entre las piernas nos reflejan un caso claro de abuso sexual en la infancia. Por eso M.J ha creado un mundo a su medida , no es el paso lunar una forma de reflejar su huida , un intento de volver al pasado , de recuperar su significado, pues ya lo decía el maestro "la Lettre, l`etre et l`autre , de modo que la letra en la homofonía está marcando un fonema diferencial que desplaza desde la letra al ser y del ser al otro".

Cabreo, odio, ira...

Hospital Dr. Negrín 15/05/09 1:27 AM
Cabreo monumental...
Los detalles en la cena mañana

Afecto y cognición

Una de las cosas más sorprendentes que aprendo en estos días es como van unidos los aspectos de la cognición y del afecto. Se aprenden a expresar las emociones ? esto sería una pregunta muy interesante, por lo que veo en estos días en una niña de 12 años una cosa me queda claro , los aspectos cognitivos y los emocionales son muy díficil de separar, los sentimientos a pesar de lo que uno puede pensar deben ser aprendidos, reconocidos. Tema este interesantísimo para mí. Lejos de la teoría psicoanálitica una cosa parece dislumbrarse en mis pobres conocimientos y es que todo empieza desde muy temprana edad. Aprendemos a amar , a llorar , a enfadarnos desde pequeños , sino lo hacemos que haremos en un futuro , ¿ Está aquí el origen de los trastornos de personalidad ? ¿Tiene razón Winnicot , Klein y tantos otros........ ? ¿Tal vez en esos pequeños enanos como dice una canción , este el origen de todo? . Que bonito es esto de la Psiquiatría .

Una Historia Fácil de Comprender.
Leía ayer como los trastornos de despersonalización se dan de forma más frecuente en los individuos educados en culturas donde se prima el individualismo que en aquellos donde predomina el ambiente social. Escribo esto en relación al artículo anterior, la cuestión no es tan difícil de comprender, ¿Qué se premia en el residente ?, ¿Cómo hemos llegado hasta aquí ?, pues bien claro , realizamos un MIR que no deja nada más que crear un ambiente competitivo, pues en la Residencia haremos lo mismo, no vale explicar que el colaborador vence y que esto está demostrado científicamente , no vale entender que sólo el grupo es capaz de vencer. Lo importante es conseguir un puesto lo antes posible y para eso ya sabemos bien, no hay que llevar la contraria , debemos mantener el talante porque estamos en un puesto inferior y así se podría traducir el funcionamiento en la U.S.M. Los de la U.I.B se quejan de los de la U.S.M , los de la U.S.M de los médicos de Familia, el de urgencias de psiquiatría del que está en puerta , la cuestión es defender nuestro individualismo pues así nos han educado. Los psicólogos, los enfermeros , los auxiliares y todos menos los médicos entienden bien el concepto de grupo ha la vista está de sus ganancias como colectivos, ¿Cuántos psiquíatras infantiles hay ? ¿Por qué no existen más puestos? y lo mejor de todo eso no les pasa a los psicólogos. Una cosa tengo clara o cambiamos nuestra forma de pensar, nos dejamos de egocentrismo, narcisismo estúpidos y trabajamos como grupo o sálvese quién pueda, y no olviden que el principal perjudicado de todo esto no somos nosotros sino nuestros pacientes por los que hemos estudiado y a los que debemos nuestros conocimientos. ¿Es tan Difícil entenderse? , yo creo que no pero vamos

Ética, mentiras y comisiones de docencia, por Heródoto

Es curioso observar el comportamiento humano. Por contra de lo que cabiera pensar, ahora que está tan de moda el "efecto mariposa", en nuestra red de salud mental cuando a alguno de nosotros le pasa algo, el resto en vez de sentirse afectado, lo que hace es mirar para otro sitio, y "ande yo caliente, ríase la gente". Esto se agrava si lo hacen los que se supone, deben representarnos. A todos. No a ellos mismos. Los miembros de la comisión de docencia no se encuentran allí como entes aislados, sino que están en representación de un grupo: Tutores, residentes, jefes de Servicio...Nadie está allí con el fin de representarse a sí mismo. Es por ello que no deja de sorprenderme que se ponga el grito en el cielo por una situación, injusta, por supuesto, y que han sufrido varios miembros del mismo colectivo, pero nombrada y abanderada únicamente en primera persona y con el fin de que se solvente la situación y los perjuicios que a esta persona parecen haberle causado. Hasta ahora se miró para otro lado. "Ande yo caliente, ríase la gente". Hasta que toca en las propias carnes. Pero ni siquiera entonces se tiene la decencia de encubrirlo como un mal generalizado. Ni siquiera. "Me afecta a mí y quiero que me lo solucionen a mí". Y así se está haciendo. Da resultado. Quizá habría que proponer para el futuro, una comisión creada por todos y cada uno de nosotros, e ir en representación de nosotros mismo. Necesitaríamos un auditorio y 3 días de reunión para hablar todos, pero ´de esta forma, el que no sale en la foto es el perjudicado.
No hay que olvidar que un representante hace eso "representar" a él mismo y al resto. Así debería ser. Hay gente incapaz de esto. Sería bueno hacer un poco de insight y ser decente consigo mismo y con el resto, y si no puedes más que representarte a tí mismo, entonces, descartarse. Pero, claro! Estoy dispuesto a salir de la foto?

¿Quién soy?

La esclavitud que llega al Norte by Kraepelin

Tal y como se ha comentado en el post anterior, parece ser que sí, queridos y amantísimos residentes...Nos quieren esclavizar de mala manera.
Pero que nadie se crea que no vamos a intentar evitarlo...siempre con una postura de colaboración, se intentará vía escrito, llamar a la cordura para evitar que se establezca la nueva ley esta que nos quieren imponer.
Es curioso, como este tipo de iniciativas ni siquieran vienen de nuestro área, simplemte tenemos que cargar con conflictos del sur...
En fin, cabreos aparte, se intentará evitar, lo prometo, que aunque uno esté muerto todavía se puede aparecer en una de esas reuniones de los jefazos pa hablar un poco y dar algún susto fantasmal....Poweeeer

Uno para el Señor Oscuro sobre el Trono Oscuro, en la tierra de Mordor donde se extienden las sombras.

Me cuentan que en un post anterior se comparaba a los MIR del área Sur con ciertos esclavos abisinios de finales del siglo XIX y principios del XX. 

Al parecer, ha llegado ese weltanschauung a la zona Norte: Anoche, en una cena de un conocido restaurante de L. P., financiada por un conocida compañía farmacéutica, se confirmó lo anterior y se explicó en base al número mínimo y máximo de guardias que un MIR ha de hacer y a la potestad del Jefe de Servicio para imponerlas (¡!).

Se aproximan tiempos oscuros para los MIR - ¡Sauron vuelve a renacer en las tierras de Mordor!

Esta entrada ha sido preparada por Frau Emmy von M. 

El Silencio de los Corderos (2) - con un giro al optimismo.

Esta entrada ha sido preparada por HPLovecraft -amante de literatura siniestra y cine "gore":

No deja de ser interesante que uno de los premios que recibió la novela El Silencio de los Corderos , fuera el de finalista en el World Fantasy Award de 1989. El motivo de mencionar esto es que recuerdo que Borges dijo una vez que el psicoanálisis le parecía parte de la literatura metafísica - aquí fue especialmente generoso, y algunos dirían, parafraseándolo, que forma parte de la literatura fantástica (es notable que Freud recibiera el premio Goethe

a las letras en Alemán y no el Nobel de Medicina y Fisiología).
También dijo Borges que "el psicoanálisis era la cara obscena de la Ciencia Ficción". Sea Ciencia Ficción o Fantasia, el Silencio de los Corderos tal y como lo retrata la anterior entrada, nos invita a pensar acerca de las tensiones y conflictos de la psiquiatría como disciplina médica, que eso es lo que es.

Uno de los problemas que plantea el título de la entrada - El Silencio de los Corderos - es la inevitable impresión de corderos que llegan o son conducidos al matadero (que era lo que horrorizaba a Clarice Starling), pero ¿A cual? ¿Al de las ideas inútiles? ¿O al de la destrucción de cualquier iniciativa por parte del Residente en Formación? Lo trágico de lo anterior - siempre es importante retener el sentimiento trágico de la vida, y sobre todo si se es español - es que en lo que se menciona hay algo de cierto, de reclamación que no queda satisfecha a pesar de que todos sabemos que podría serlo.

Creo que ideas interesantes e innovadoras se nos ocurren todos los días. El discurso de la necesidad de un nuevo paradigma para entender la naturaleza humana (o el Universo) lo llevo oyendo hace muchos años (en Física se hablaba del cambio de paradigma desde la Mecánica Cuántica a la Teoría de las Super-Cuerdas) y pienso que llega a cansar.

Las ideas nuevas la generan, precisamente, las generaciones nuevas, que no respetan a las generaciones anteriores y que son iconoclastas. Tal vez lo que necesitemos, sea precisamente eso, que las nuevas generaciones de investigadores y psiquiatras se olviden de Kraepelin, Freud, etc., y comiencen a generar nuevas ideas.

El silencio de los corderos

Tras volver de un viaje en el que supuestamente escucharía una charla de contenido científico y tras perder otra en la cual se cuestionaba el discurso de la ciencia, me planteé realmete ¿a que llamamos ciencia? . Estaba claro que lo escuchado en el congreso no era más que un discurso mercantil con la única idea de vender un producto eso sí pero usando la medicina basada en la evidencia , que tantas y tantas veces he defendido pero que en ocasiones es indefendible como en esta última. Pensé claramente que son estas cosas las que hacen que aumente el otro discurso aquel que cuestiona la ciencia y todo lo que tiene que ver con su pensamiento. Como solución se me ocurre modificar el discurso científico , con una M.B.E menos mercantilizada y con una perspectiva más integradora, los extremos tanto de un discurso como del otro destruyen todo punto de vista de pensamiento , tal vez es la hora de que finalice este silencio de corderos y que nos planteemos que estamos haciendo. A mi edad y mirando a mi alrededor no veo nada nuevo , ninguna idea innovadora y en eso sí el psicoanálisis tuvo su encanto, me pregunto cuando surgirá un nuevo pensador que revolucione estos discursos tan pobres..............Los corderos esperamos tu llamada pues estos conductores de rebaño son aburridos y monótonos.

Nos llegan noticias de tierras lejanas...

De regiones lejanas situadas en el Sur llegan noticias de prácticas oscuras y arcaicas.

Parece ser que no sólo es prevalente la "docencia precaria" en zonas no controladas por la influencia benigna del Norte, si no que además se ha re-iniciado la práctica de la esclavitud y el "Ordeno-y-mando" en el que alguno/as adjuntos/as no pueden vivir sin un Residente que les abanique y ría las gracias.

Vaya desde aquí una muestra de simpatía y solidaridad para todas aquellos que se ven atrapados en la servidumbre del "!Sí, Bwana!" para que les den el título de Especialista en Psiquiatría.

En la imagen: tres conocidos residentes atrapados por las cadenas de las Gloriosas Guardias (Abisinia, final del siglo XIX y principios del XX).

NB: esta entrada NO ha sido preparada por Adri, si no por Patrice Lumumba.

Controversias en psiquiatría y los cuatro "héroes"

Creo que nuestro ínclito Chief of Service utilizó el término "héroes" al haber forzado el que se preparara un resumen de casi todas las ponencias de este encuentro en un tiempo relativamente corto. 

En opinión del que escribe (K. Kahlbaum) las presentaciones de esta mañana en la Sesión Bibliográfica del Hospital Universitario de Gran Canarias Dr. Negrín, fueron de calidad y - como ya se viene diciendo desde hace meses - asistieron a elevar el debate intelectual que, por desgracia, suele ser nulo o no existente. 

Sólo felicitar a las/los participantes por el esfuerzo y por querer mantener un nivel científico e intelectual por encima de lo normal en lo que se ha presentado hasta ahora en las sesiones del área Norte.

Congratulations!

Nota: Esta entrada ha sido preparada por Kornelius Kahlbaum.

Seminarios pendientes

Entrada preparada por Y. Ritán Ta (The Queen of Gossip) - O el Fernando Multitud de la Psiquiatría.

Me comunican que hace unos días varios residentes/as avispados/as se pusieron en contacto con uno de los adjuntos del área Norte para tratar de renovar el panorama algo flaccido de la Docencia.

Según cuenta la rumorología, el encargado de la docencia MIR/PIR se mostró reticente, como es su uso habitual. Quedó todo en agua de borrajas... o como le dijeron: "Bueno, ya veremos... aún no están en su sitio todos los seminariso básicos..."

¿Para cuando una docencia inteligente, basada-en-la-evidencia y alejada de dinosaurios y tiempos de antaño?

Por cierto: la página de docencia de los MIR aragoneses es genial, se puede acceder aquí . ¿Algo para aprender?

Para pacientes y familiares: Lo que nunca debes decirle a un psiquiatra (Por Kraepelin)

Quienes trabajamos (O hemos trabajado en algún momento, pq les recuerdo que yo la he palmado hace años aunque me recuerden en todas partes...deben superar mi pérdida eh?), bueno lo que les decía: Quienes trabajamos en esto de la "Salú mentá" sabemos que cuando uno se pone ante nuestros sufridores pacientes hay ciertas frasecillas que nos sueltan que nos tocan la fibra, consiguiendo que nos pongamos como fieras y actuemos directamente en contra del sufridor que esta delante nuestra. Aquí les pongo algunos ejemplillos muuuy ilustrativos:

• “Quiero que me ingresen, que estoy fatá"->Típica frase de distímica pesada de solemnidad que seguro que se ha tomado 2 diazepanes y te cuenta que se ha tomado 40. También observada en gente que normalmente no tiene domicilio ninguno.
  Solución: Hay que recordarles a estos queridos sujetos que hay una cosa que se llama “Criterio Médico”, y que no pueden pasárselo por el forro. En el caso de un indigente darle un yogurcillo suele ser la mejor terapia.
• Cuando al paciente le atiende un residente: “Ay mi niño/a que jovencito/a eres, podrías ser mi hijo/a!!!”->Bien, estos comienzos de entrevista suelen ser jodidos, tu credibilidad se va por el suelo por tener esa cara de juventud tan inapropiada pa hablar de “temas serios”.
  Solución: Mejor respondan “Sí, es que los médicos cada vez salimos antes de la carrera, imagine que brillante soy que con esta edad ya soy doctor!”.
• Paciente con cocaína ++++++++, que dice que él no se ha drogado, “será que me metieron algo en la copa anoche”. Respondan: ¡Pero si se supone que tampoco había bebido! “Ah no, me refiero a la copa de agua claro”
  Solución: Aquí solo queda descojonarse en la entrevista.
• Paciente menor de edad, con diagnóstico de maleducado que viene con una madre con “alta emoción expresada” y te comenta -> “Yo creo que tiene un poquito de esquizofrenia eh?”
  Solución: Pásale un manual de la CIE-10 a la madre y así la mujer se culturiza toda ella.
• “Vengo a que me hagan una cura de sueño, quiero descansar”->Una de las más frecuentes, y desesperantes.
  Solución: Enséñele la aguja de Haloperidol+Sinogan+Zyprexa+Rivotril+Diazepam+Clopixol Accufase+Clopixol DEPOT+Risperdal Consta”, todas juntas y dígale a la paciente que con eso descansará fijo. Vuelva a preguntarle a continuación al paciente si quiere quedarse…
• “Yo me tomo una pastillita rosada por las mañanas, pero no recuerdo el nombre”-> Mítico.
  ¿Alguien me dice cual es esa pastillita rosa que todos toman?
• “Si no me ingresa, me mato”. Aquí tenemos dos opciones->Contencionarlo por maligno, o invitarle a salir a la calle siempre siempre apelando a su libertad que es lo más importante…
• “Si, yo me tomo el tratamiento claro, como se llamaba la de la noche? Precesa?Xechesa?Zalesa?Ah no!Zyprexa…sí, sí esa es.->Desconfía de ese paciente porque se descompensará en breve.
  
  Hasta aquí las que se nos han ocurrido a mí y a dos colaboradoras rubias que son unas profesionales.
  Alguien tiene alguna más? No se corten!