Suicidio

Qué se nos ocurre decir ante una persona que ha querido o que quiere quitarse la vida? ¿Cómo reacciona el terapeuta?¿Qué nos mueve? Hay una amplia brecha entre la actitud que oficialmente “se nos supone” a la hora de afrontar situaciones de este tipo, y lo que luego somos capaces de desplegar cara a cara con el paciente.Así, desde los manuales de psiquiatría, se nos describe un tipo de intervención en que prima el “cálculo” del riesgo de suicidio del paciente. Pero el mero peritaje de este tipo de situaciones, no nos ayuda mucho en nuestra labor de asistencia aunque desde un punto de vista jurídico, y desde lo institucional, sí que proporciona cierto alivio. Quizás deberíamos plantearnos qué hacemos con la propia angustia que nos genera que un paciente nos comunique su intención de morir. ¿Dónde van esos sentimientos de incertidumbre? ¿Cómo nos defendemos de ellos?No queremos caer en la negación de lo evidente, y es que realmente hay una parte de responsabilidad para con esa persona que nos exige medir un riesgo. Pero pensamos que redactar una historia aportando únicamente este tipo de datos, es una actitud simplista y que evita acercarse a la situación de un paciente.Una persona que se intenta matar lleva mucho camino recorrido en su sufrimiento, en sus circunstancias y en sus relaciones, como para intentar “arreglarlo” en una intervención en media hora, en la que no contamos con una relación terapéutica establecida, en la que tenemos la presión de la familia en la puerta, la del paciente que grita en la habitación de al lado, la del médico de urgencias que quiere darle el alta… Es preciso ser humildes y honrados en reconocer la limitación de nuestra intervención, pero no hay que olvidar que también puede ser importante y sobre todo útil para el paciente.Pero entonces….¿Qué hago?Según el articulo “Problems in Psychotherapy With Suicidal Patients” por Herbert Hendin, M.D. and cols (Am J Psychiatry 2006; 163:67–72), los seis principales problemas que se detectaron en el manejo psicoterapéutico de pacientes suicidas que se identificaron fueron:1) Pobre comunicación con otros terapeutas envueltos en el caso.2) Permitting patients or relatives to control the therapy.3) Avoidance of issues related to sexuality.4) Acciones inefectivas o coercitivas resultado de la ansiedad del terapeuta a causa del suicidio potencial del paciente.5) No reconocer el significado de las comunicaciones del paciente6) No tratar o infra-tratar los síntomas.These cases illuminate common problems therapists face in working with suicidal patients and highlight an unmet need for education of psychiatrists and other mental health professionals who work with this population.Este artículo se realizó con la ayuda de Therapists for 36 patients who died by suicide while in treatment filled out clinical, medication, and psychological questionnaires and wrote detailed case narratives. They then presented their cases at an all-day workshop, and critical problems were identified in the cases.Con la siguiente actitud terapéutica buscamos minimizar las principales dificultades señaladas en este artículo: principalmente paliar la ansiedad del terapeuta y reconocer la dimensión de “sentido” del acto auto-punitivo.En este punto lo más importante, más que acertar, es no equivocarse. Señalar culpables, hacer interpretaciones “salvajes” de lo que pasa, contagiarnos de la angustia que flota por el ambiente, sólo sirve para enmarañar más la situación. Lo más razonable parece ser intentar ayudar a abrir nuevas opciones. Podemos plantar las bases del inicio del proceso de terapia, buscar favorecer el clima para que en el contexto de otro espacio, donde no reine ya la urgencia, el paciente pueda expresar sus emociones y encontrar formas más sanas de relacionarse y abordar sus conflictos.Lo primero ante un intento de suicidio debería ser una escucha activa, intentando comprender la situación de nuestro paciente. Como hemos señalado, para comprender el acto realizado será muy útil adoptar la postura de “juicio inmanente”. Esto es, desde dentro de la historia y circunstancias del sujeto. Para remedar esto contamos con la actitud empática hacia el momento vital que atraviesa el sujeto. A nuestro entender, desde esta postura nos será más fácil entender si estamos ante una verdadera decisión ética ante la muerte, o ante un intento de solución de uno o varios conflictos, un gesto de comunicación, un acto hostil, etc. Esta distinción primera determinará nuestra posición, ya libre del perentorio deber de “salvar” vidas aún a costa de quien las vive. Cuanto más libres estemos de nuestra propia angustia, en mejores condiciones estaremos de atender, de verdad, a las necesidades del otro.Todos los intentos son serios porque son causados por un sufrimiento que la persona no puede tolerar. Incluso en los intentos llamados “manipulativos”, la vida del paciente ha podido, real o imaginariamente, estar en juego y el sufrimiento es palpable. Si el sujeto tiene que indagar el lugar que tiene para el otro de esta manera, a través de un intento de suicidio y no de otra, quiere decir que estamos en presencia de algo grave.Pondremos más acento en el “cómo “que en los “porqués” en un principio, para evitar racionalizaciones del afectado ante alguien que va a decidir sobre su estado mental, alguien que lo va a juzgar. Luego, poco a poco, podremos ir ayudando en la entrevista a que el paciente se plantee sus propios “porqués”, buscando sentido a sus actos y entretejiéndolos en la trama de su historia. Escuchar lo que el paciente tiene que contar sobre su intento, sobre su vida, sobre las circunstancias que lo han llevado ahí e intentar comprenderle y hacerle ver que se le comprende puede servir para contener la angustia de la situación.Hay que tener cuidado con crear una falsa conciencia de enfermedad, que el paciente puede utilizar para justificar lo que hace, en una externalización de sus motivaciones y en la creación de una identidad de enfermo. Si bien esto puede ser útil para facilitar el enganche a un tratamiento psiquiátrico, a la larga lo que suele generar es la cronificación del cuadro y sobre todo la repetición de los intentos. El señalar que se le puede ayudar si lo necesita debe ir acompañado de una toma de responsabilidad sobre sus actos del propio del paciente, evitando caer en culpabilizar.Hay facultativos que prefieren no implicar a la familia del paciente en la intervención, limitando el contacto con la familia a frases como “vigílenlo, porque es imprevisible” o “está fuera de peligro”. Si entendemos el intento de suicidio desde un enfoque relacional se nos hace importante esclarecer las dinámicas socio-familiares que han llevado a ese punto y buscar los posibles puntos de apoyo del paciente, las “partes sanas” y capacidades de los familiares donde el paciente pueda sostenerse para iniciar un tratamiento si es necesario. Mantener un clima tranquilizador durante la entrevista con la familia es fundamental, para evitar que haya miembros que se sientan agredidos por el intento, o posibles culpabilizaciones. De todos modos, es improbable que se puedan cambiar pautas familiares en una entrevista en urgencias, pero si es fundamental no crear o reforzar desde una autoridad médica pautas poco sanas que perpetúen el círculo vicioso de incomprensión. Debemos intentar considerar la situación en su globalidad, incluyendo la participación de las personas que rodean lo vida cotidiana de nuestro paciente, que puede ser denunciante de una situación emocionalmente insoportable en sus relaciones diarias.En una intervención en crisis ante un paciente que no conocemos, y con el que no tenemos relación, lo más importante es no romper el trabajo que realiza con su terapeuta. Cambios en medicación, informes, diagnósticos… todo debe ser remitido, dentro de lo que se pueda, a su terapeuta de referencia. Suponemos que esto evita que los pacientes realicen intentos de suicidio buscando “cambios desde el exterior” que no pueden conseguir de su terapeuta.Creemos que puede ser útil frente a estos pacientes, la evaluación diacrónica de su situación, entendida como en que “momento” se encuentra respecto a la decisión. Algunos autores como Poldinger consideran la existencia de 3 fases previas al acto suicida que varían de acuerdo al cuadro clínico y que lo preceden, una etapa de consideración: la idea es considerada como posible solución de un problema real, fantaseado o delirante. Etapa de ambivalencia: la idea se debate entre el deseo de llevarse a cabo y el deber de no hacerlo, las ideas pueden transformarse en proyecto, de acuerdo a las experiencias del sujeto que la irán consolidando. En esta fase suelen aparecer las amenazas veladas como un último pedido de ayuda. La etapa de decisión: Aparece la posibilidad de concreción: desaparece la ansiedad y aparecen los actos preparatorios. La resolución está tomada y comienzan a buscar los medios para ejecutarla La manifestación de ideas concretas del modo de realización y actos previos tales como lo que se denomina una “tranquilidad siniestra” o calma inquietante tras la temática suicida, aparece acompañada de la posible compra de elementos autodestructivos, confección de testamento, desprendimiento de bienes, etc.Para resumir, hay varios puntos clave que son fundamentales para propiciar este tipo de discursos aunque sea en el área de urgencias:1.- Actitud de escucha activa: si es importante para todos los pacientes (no solo los de nuestra especialidad), en este tipo de casos, es aún más crucial.2.- Empatizar con la situación.3.- Hacer un trabajo de “traducción”, ayudar a buscar un sentido: entendiendo el acto suicida como una forma de comunicar algo. Es un trabajo difícil, intentar querer ayudar al paciente a pensar sobre su situación y otras posibles salidas. Otras veces, encontraremos que ni siquiera quiere hablarnos....pero eso mismo, ya nos dice mucho. En todo caso debemos conocer los límites del contexto de urgencia sin por ello renunciar a cualquier posibilidad de intervención útil.Últimas palabras…Afirmamos rotundamente, que lo aquí expuesto no constituye una crítica al trabajo que solemos realizar todos diariamente ante este tipo de casos. Damos por supuesto que hacemos lo mejor que sabemos y podemos, teniendo en cuenta que la muerte del otro nos acaba remitiendo a nuestra propia muerte.Sin embargo, son un conjunto de reflexiones para compartir, entre todos, y recordarnos, unos a otros, que la “valoración” de un acto suicida no es sólo lo que se refleja en los textos mediante tablas o esquemas. Por suerte o por desgracia, hemos elegido un trabajo en el que no nos podemos esconder del sufrimiento humano sin convertirnos en meros notarios de la desgracia ajena. Toma reflexión , evidentemente esto no es mío pero lo pongo para que lo lean