De la Glia a Kant.

Este título refleja claramente la división clara entre los servicios de psiquiatría de nuestra área. Por la mañana asistía a una charla donde se hablaba de la importancia de la glia en los trastornos mentales, un dato que dignificó la charla fue hacer mención a Ramón y Cajal , porque sí mucho Freud , mucho Lacan pero nos olvidamos de nuestro más digno genio y el que realmente ha aportado algo más a la ciencia y eso es sín duda Ramón y Cajal. Pasada tres horas acudí a una charla sobre Fenomenología bastante bien documentada donde se nombró a Hussler y Jaspers y que terminó con una charla magistral en su forma y en su presentación de ese otro jefe que tiene en la U.C.Y.R . Sí como habrán leído he dicho magistral en la forma y presentación pues queda claro que el recorrido histórico y la verborrea es increíble pero no he hablado del contenido ya que éste es mucho más criticable. Evidentemente se insiste en la critica a las neurociencias y se habla desde el discurso filosófico que siempre claro está es muy de impresionar a los que asisten a él pero me pregunto Quién es más importante para la Historia de la Medicina, Lacan , Freud o Ramón y Cajal. Creo que no es necesario responder a esta pregunta, se responde por sí sola, se nos insiste en conocer la historia de la psiquiatría y claro no dudo de su importancia pero quedarse en eso sólo me parece tremendamente peligroso, se imaginan que los neurólogos se hubiesen quedado sólo estudiando a Purkinje o Golgi, claro que eso no hacen , entonces porque tenemos que quedarnos nosotros en eso?.

La vida sigue igual... (por Ida Bauer).

En la entrada anterior - escrita por la notable Antígena - se efectuaba una observación acerca del delirio de uno de los responsable de la formación de los residentes que consideraba que ésta era de lo mejorcito de Europa (¿?).

Es probable que esta falta de insight, sea algo genérico en aquellos que se erigen en responsables del destino, lo bueno y lo malo, de los psiquiatras del Servicio Canario de Salud. Parece claro que de estos hay varios que jamás han salido del local de Tafira (es decir, del ya cerrado Manicomio).

Y este comentario se hace porque recientemente se publicó una noticia en La Provincia acerca del suicidio de una paciente y de la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Canarias al respecto. De acuerdo con la sentencia, la paciente tendría que haber sido ingresada ya que su conducta posterior era previsible. Cuando se planteó en la cena de los Residentes, el viernes pasado, que parecía adecuada una respuesta institucional, la respuesta fue unánime: sí, tal solicitud parecía razonable.

Lo sorprendente (¿o no? ¡Todo se puede esperar de los Tafira's boys!) fue que en la última reunión de coordinación de las USM, precisamente el psiquiatra que no acudió a la cena de los Residentes - y que al parecer no ha acudido a ninguna - y que ya no rige, al menos oficialmente, los destinos de la psiquiatría en Gran Canaria, manifestó que no era necesaria una respuesta institucional, que sólo era necesario que se siguiera haciendo el buen trabajo que se estaba haciendo, etc (no me pregunten que quiero decir con "etc" porque no lo sé).

Lo anterior es obviamente de una condescencia y un paternalismo atroces. No logro entender porqué alguien que no tiene un puesto oficial directivo o de gestión se atreve a hacer este tipo de comentarios.

Mientras tanto, los que hacen guardias en Urgencias, continuarán en una situación de relativo desamparo mientras los abogados del SCS sigan pertinazmente perdiendo pleitos.

Sobre los planes de docencia y los riesgos de creerse la última coca-cola del desierto, por Antígena

La cena de despedida-bienvenida de los MIR y PIR del pasado viernes dio para mucho. No sólo por el festival de luz y color con el que algunos de nuestros compañeros y sus vestuarios nos ornamentaron la velada, sino también por varios comentarios. No puedo resistirme a hacer un reflexión acerca del discurso de el que es Jefe de Estudios. "Contamos con una de las mejores docencias de España, incluso de Europa". Pese a la cara de disgusto evidente de más de uno de los aludidos (recordemos a la "polemic girl"...), el susodicho insistió en puntualizar esto. Me parece no sólo incierto sino peligroso. El que cree que está en un nivel alto es difícil que trate de mejorar las cosas. Si ya se cree el mejor, esa mejora se postpondrá y postpondrá, porque, si somos los mejores a santo de qué íbamos a mejorar? Lo peor es qué sí qie podríamos llegar a ser de los mejores de España. Claro que sí. Hay profesionales estupendos y bien formados, con ganas de ser docentes, de transmitir y de enseñar la psiquiatría del siglo XXI con racionalidad, seriedad y buen hacer clínico. Los residentes siempre demandan aprender, están motivados y las han pasado canutas para llegar donde están. Hay materia prima. Pero no, no nos engañemos, no permitamos que se haga un discurso lleno de hechos vacíos. Las palabras no va a llenar esas deficiencias que tenemos. Interminables horas de espera entre seminario y seminario, una única orientación basada en la psiquiatría del siglo XIX, NINGÚN SEMINARIO DE PSICOFARMACOLOGÍA EN 4 AÑOS a pesar de que manejamos fármacos desde el primer día, nada adecuado según el nivel de formación o que seas MIR y PIR, tutores MIR que no han sido MIR y que ni siquiera han hecho una formación basada en un sistema de residencia...Esa es la mejor docencia de España? No, lo siento pero no. Ni siquiera es la mejor docencia de Canarias. Podemos serlo, pero siempre y cuando reconozcamos los errores y queramos enmendarlos. Pero con esta actitud, avances, pocos...

Del síndrome de Briquet al Trastorno Límite de la Personalidad_:una revisión basada en la evidencia (recogida por Samuel Guze)

Tras la lectura de este artículo interesantísimo que podrán todos encontrar en Psiquiatria. com y al encontrar su autor os llevaréis una sorpresa, me dispongo a realizar una pequeña critica. Al final de dicho texto se nos planeta un debate más que interesante , la cuestión en sí es discutir si tiene validez diagnóstica el trastorno límite de la personalidad, realizar esta crítica en un segundo año de residencia puede resultar muy atrevida y claro que lo es, pero bueno aquí va. Si bien la historia de dicho trastorno no hace nada más que pensar en la duda diagnóstica en sí , en defensa de la persona que sale en la foto y en contra de personas más cercanas a lo que a uno le gustaría parecerse como es el caso de Guze (lo mío claro son delirios de grandeza, pero el que no sueña nunca consigue nada). La cuestión clara esta que siguiendo diagnósticos categoriales donde la comorbilidad y la búsqueda de casos puros se hace imposible. ¿Existen trastornos bipolares puros? ¿que pasa con el trastorno esquizoafectivo?, bueno puede que aquí este una de las claves por las que uno puede pensar que límites e histerias son lo mismo . Pero aquí va la pregunta de residente¿ que pasa con los estudios de historia de abusos sexuales que se asocian a los límites y que pasa entonces con la histeria?. ¿Como se explican las teorías de una hiperactivación del eje hipotálamo -hipofisario en la histeria?. Las lecturas del señor de la foto también dejan claro que las diferencias entre ambos trastornos son mínimas pero las existen . Me pregunto si podemos entender la sexualidad igual en la histeria que en los límites y más aún como se explicaría los episodios psicóticos en la histeria. El trastorno bordeline podrá ser un constructo "Made in American" pero en este caso yo me alió con el señor de la foto. Tal vez no sea tan cuestionable el concepto bordeline , (aquí voy de sobrado) , tal vez se esté formando una personalidad que derive en una histeria o que finalmente derive en algo psicótico, tal vez la indefinición en sí defina el trastorno. Espero lean el artículo y den su opinión , la idea es intentar mejorar nuestra página y como siempre se dice elevar el tono del debate, la idea es hacer una página de la que se pueda aprender algo de psiquiatría y que requiera un cierto esfuerzo de búsqueda y critica. Espero que se unan y publiquen cosas para debatir.

Paranoia y melancolía

La lectura de los textos clásicos nos situan en uno de los momentos más críticos de la psicopatología, aunque en un principio la diferencia entre ambos cuadros puede resultar evidente , la lectura de la obra de Bleuler , Gaupp y como no Krestchmer no hacen otra cosa que plantearnos la eterna confusión. La paranoia y la melancolía no se encuentran tan distantes , al igual que lo hace el estudio escandinavo sobre el trastorno bipolar y la esquizofrenia sobre la genética, lo cual complica aún más la cosa y sin la necesidad de plantear un debate cartesiano y sin recurrir a Antonio Damasio una cosa puede quedar clara, la paranoia y la melancolía están tan unidas como lo están la mania y la depresión , como lo está el bipolar del psicótico, más aún entramos en la confusión de los diagnósticos categoriales , en la instrumentalización y categorización de un ser, tal vez habrá que enriquecerse en la psicopatología y no pensar que es todo tan fácil, que aquí los diagnósticos no son Ecocardio+2 criterios mayores+rx tx patológica= a Insuficiencia Cardiaca y que por cosas como esas elegimos ser psiquíatras , tal vez no sea todo tan matemático ni filosófico, tal vez por eso sea tan interesante

Changing the oil while driving the car (by Emil Kraepelin)

Leía hace unos días la editorial del Psychiatric Services (Mayo 2009) Changing the Oil While Driving the Car - Cambiando el aceite con el coche en marcha - y me acordé de un reciente caso clínico en el que un paciente con un claro diagnóstico dual (eje I y eje II del DSM-IV-TR y en el eje I, un trastorno por consumo de sustancias; para entendernos: un toxicómano) fue, literalmente, echado de la UIB por el psiquiatra que lo trataba; quien además se puso en contacto con su psiquiatra de la USM para contarle que lo había echado, por psicópata, etc., soltando la diatriba habitual que se suele usar con estos pacientes. 

Y recordé la editorial porque se menciona que menos del 40% de los pacientes con diagnóstico dual reciben el tratamiento adecuado, y ya no te cuento si se trata de tratamiento basado en pruebas. 

Este ejemplo, que podría ser trivial, cifra lo que no funciona en la actualidad en la psiquiatría de la isla: me refiero a aquellas actitudes en las que, con dos güevos, se echa a quien caiga mal, así, por los cojones, prescindiendo de las pruebas científicas y siendo incapaces de ver más allá del modelo manicomial, en dónde se formaron (¿deformaron?) una generación de psiquiatras canarios que, obviamente, han sido incapaces de salir del manicomio.

¿Cómo tenía que haber sido el abordaje terapéutico de un paciente con los siguientes diagnósticos: Dependencia severa a las benzodiacepinas, rasgos antisociales de personalidad, disforia prominente con probable episodio depresivo moderado; además, sorprendentemente (o quizá no tanto, y si no, vean aquí en donde no solo es por via nasal sino además por via parenteral), con dependencia a la quetiapina?. 

No se les escapa que la respuesta no es simple, el manejo fue deplorable - como ya mencioné - y parte de la responsabilidad la tuvo el psiquiatra de la USM, por no haber participado en el tratamiento del paciente a su ingreso. Aunque, lamentablemente, ése (el no poder participar en su tratamiento) es uno de los problemas que tiene la hermetización del tratamiento en la UIB, por mucha coordinación superficial que se haga entre las USM y la UIB - mientras la mentalidad sea la del manicomio, con algunas excepciones honrosas, el resto seguirá igual. 

Dentro de unos días se presentará en la sesión general del HUGCDN los hallazgos de un estudio que se hizo, hace relativamente poco, acerca del estigma por parte de los "profesionales sanitarios" (sin eufemismos: los médicos del hospital). Está claro que una porción fundamental de la responsabilidad la tienen aquellos encargados de que no se percibiera a la UIB como extraña al hospital: al contrario, siguen las puertas cerradas en la UIB y además, se ponen puertas de metal, a lo Buchenwald; siguen los pijamas mortecinos y todos iguales, a lo Gulag; siguen las contenciones mecánicas por la noche, en pacientes con ideación suicida porque ¡no hay personal suficiente para vigilar y asistir a estos pacientes! En suma, contribuimos, al menos parcialmente, a ser artífices de la discriminación que después reprochamos en los otros.

Lo anterior puede ser interpretado como lamento histérico de aquel o aquella que no se compromete con la mejora de los servicios y quizá lo sea, pero no por ello, dejará la situación actual de ser ingrata para la generación de psiquiatras en formación que viene detrás.

En la imagen, la portada del Psychiatric Services con la editorial mencionada (Mayo 09).

Presentación de casos clínicos en psiquiatría (by Emil Kraepelin - K. Kahlbaum's cousin).

• Sí, fíjense bien, puesto que he escrito psiquiatría y no psicoanálisis, ni salud mental, ni cualquier otra cosa de estas. 
  

• En principio, los Residentes son todos médicos, con excepción, naturalmente, de los psicólogos. Pero, el sustrato de la carrera es uno científico - humanista, como el dios romano Jano, bifronte, con una mirada hacia el lado científico y otra hacia las humanidades. Eso, la perspectiva doble - las "Two cultures" de C.P.Snow - siempre ha sido uno de las características fundamentales de la medicina en tanto que ars medica o tekhné iatriké (que diría D. Pedro Laín Entralgo, a quien pocos leen). 
  

• Pero, como decía Nicolás de Cusa, la actividad principal de la "mens" es la "mensura", es decir, la medida, el cifrar el universo en elementos matemáticos y replicables, y transmitir este conocimiento. De aquí, se da un salto a Pierre Louis que, sin saberlo, se convirtió en el precursor de David Sackett y su Medicina Basada en Pruebas. 
  

• Y todo lo anterior es para indicar que es necesario - y se viene diciendo desde hace tiempo - elevar el tono del debate intelectual y científico - y ya no les cuento del humanista - en y durante las sesiones clínicas. Es necesario que la presentación de casos sea rigurosa, metódica, sistemática, con atención al detalle y sin vaguedades. Usando un lenguaje inteligible y preciso y los recursos audiovisuales con inteligencia. Además, es necesario que se agilice, en la medida de lo posible, el diálogo y que así se acaben timideces por parte de los residentes, participando abiertamente y con preguntas inteligentes durante la sesión de preguntas, etc.
  

• Una guía breve de cómo debe ser la presentación de un caso clínico en psiquiatría la pueden encontrar aquí, me temo que es en Inglés, pero, ¿qué esperaban? Desde luego, la gran psiquiatría del siglo XXI no se escribe en francés. Otro lugar en el que pueden encontrar información acerca de como hacer/dar una presentación de un caso clínico, lo pueden encontrar aquí. 
  

Tenemos la responsabilidad de mejorar nuestra práctica y la de nuestras(os) compañeras(os). La presentación de un caso clínico como la del otro día, fue un acto lamentable y del que salimos aprendiendo lo que NO se debía hacer.