Sobre los planes de docencia y los riesgos de creerse la última coca-cola del desierto, por Antígena

La cena de despedida-bienvenida de los MIR y PIR del pasado viernes dio para mucho. No sólo por el festival de luz y color con el que algunos de nuestros compañeros y sus vestuarios nos ornamentaron la velada, sino también por varios comentarios. No puedo resistirme a hacer un reflexión acerca del discurso de el que es Jefe de Estudios. "Contamos con una de las mejores docencias de España, incluso de Europa". Pese a la cara de disgusto evidente de más de uno de los aludidos (recordemos a la "polemic girl"...), el susodicho insistió en puntualizar esto. Me parece no sólo incierto sino peligroso. El que cree que está en un nivel alto es difícil que trate de mejorar las cosas. Si ya se cree el mejor, esa mejora se postpondrá y postpondrá, porque, si somos los mejores a santo de qué íbamos a mejorar? Lo peor es qué sí qie podríamos llegar a ser de los mejores de España. Claro que sí. Hay profesionales estupendos y bien formados, con ganas de ser docentes, de transmitir y de enseñar la psiquiatría del siglo XXI con racionalidad, seriedad y buen hacer clínico. Los residentes siempre demandan aprender, están motivados y las han pasado canutas para llegar donde están. Hay materia prima. Pero no, no nos engañemos, no permitamos que se haga un discurso lleno de hechos vacíos. Las palabras no va a llenar esas deficiencias que tenemos. Interminables horas de espera entre seminario y seminario, una única orientación basada en la psiquiatría del siglo XIX, NINGÚN SEMINARIO DE PSICOFARMACOLOGÍA EN 4 AÑOS a pesar de que manejamos fármacos desde el primer día, nada adecuado según el nivel de formación o que seas MIR y PIR, tutores MIR que no han sido MIR y que ni siquiera han hecho una formación basada en un sistema de residencia...Esa es la mejor docencia de España? No, lo siento pero no. Ni siquiera es la mejor docencia de Canarias. Podemos serlo, pero siempre y cuando reconozcamos los errores y queramos enmendarlos. Pero con esta actitud, avances, pocos...

Del síndrome de Briquet al Trastorno Límite de la Personalidad_:una revisión basada en la evidencia (recogida por Samuel Guze)

Tras la lectura de este artículo interesantísimo que podrán todos encontrar en Psiquiatria. com y al encontrar su autor os llevaréis una sorpresa, me dispongo a realizar una pequeña critica. Al final de dicho texto se nos planeta un debate más que interesante , la cuestión en sí es discutir si tiene validez diagnóstica el trastorno límite de la personalidad, realizar esta crítica en un segundo año de residencia puede resultar muy atrevida y claro que lo es, pero bueno aquí va. Si bien la historia de dicho trastorno no hace nada más que pensar en la duda diagnóstica en sí , en defensa de la persona que sale en la foto y en contra de personas más cercanas a lo que a uno le gustaría parecerse como es el caso de Guze (lo mío claro son delirios de grandeza, pero el que no sueña nunca consigue nada). La cuestión clara esta que siguiendo diagnósticos categoriales donde la comorbilidad y la búsqueda de casos puros se hace imposible. ¿Existen trastornos bipolares puros? ¿que pasa con el trastorno esquizoafectivo?, bueno puede que aquí este una de las claves por las que uno puede pensar que límites e histerias son lo mismo . Pero aquí va la pregunta de residente¿ que pasa con los estudios de historia de abusos sexuales que se asocian a los límites y que pasa entonces con la histeria?. ¿Como se explican las teorías de una hiperactivación del eje hipotálamo -hipofisario en la histeria?. Las lecturas del señor de la foto también dejan claro que las diferencias entre ambos trastornos son mínimas pero las existen . Me pregunto si podemos entender la sexualidad igual en la histeria que en los límites y más aún como se explicaría los episodios psicóticos en la histeria. El trastorno bordeline podrá ser un constructo "Made in American" pero en este caso yo me alió con el señor de la foto. Tal vez no sea tan cuestionable el concepto bordeline , (aquí voy de sobrado) , tal vez se esté formando una personalidad que derive en una histeria o que finalmente derive en algo psicótico, tal vez la indefinición en sí defina el trastorno. Espero lean el artículo y den su opinión , la idea es intentar mejorar nuestra página y como siempre se dice elevar el tono del debate, la idea es hacer una página de la que se pueda aprender algo de psiquiatría y que requiera un cierto esfuerzo de búsqueda y critica. Espero que se unan y publiquen cosas para debatir.

Paranoia y melancolía

La lectura de los textos clásicos nos situan en uno de los momentos más críticos de la psicopatología, aunque en un principio la diferencia entre ambos cuadros puede resultar evidente , la lectura de la obra de Bleuler , Gaupp y como no Krestchmer no hacen otra cosa que plantearnos la eterna confusión. La paranoia y la melancolía no se encuentran tan distantes , al igual que lo hace el estudio escandinavo sobre el trastorno bipolar y la esquizofrenia sobre la genética, lo cual complica aún más la cosa y sin la necesidad de plantear un debate cartesiano y sin recurrir a Antonio Damasio una cosa puede quedar clara, la paranoia y la melancolía están tan unidas como lo están la mania y la depresión , como lo está el bipolar del psicótico, más aún entramos en la confusión de los diagnósticos categoriales , en la instrumentalización y categorización de un ser, tal vez habrá que enriquecerse en la psicopatología y no pensar que es todo tan fácil, que aquí los diagnósticos no son Ecocardio+2 criterios mayores+rx tx patológica= a Insuficiencia Cardiaca y que por cosas como esas elegimos ser psiquíatras , tal vez no sea todo tan matemático ni filosófico, tal vez por eso sea tan interesante

Changing the oil while driving the car (by Emil Kraepelin)

Leía hace unos días la editorial del Psychiatric Services (Mayo 2009) Changing the Oil While Driving the Car - Cambiando el aceite con el coche en marcha - y me acordé de un reciente caso clínico en el que un paciente con un claro diagnóstico dual (eje I y eje II del DSM-IV-TR y en el eje I, un trastorno por consumo de sustancias; para entendernos: un toxicómano) fue, literalmente, echado de la UIB por el psiquiatra que lo trataba; quien además se puso en contacto con su psiquiatra de la USM para contarle que lo había echado, por psicópata, etc., soltando la diatriba habitual que se suele usar con estos pacientes. 

Y recordé la editorial porque se menciona que menos del 40% de los pacientes con diagnóstico dual reciben el tratamiento adecuado, y ya no te cuento si se trata de tratamiento basado en pruebas. 

Este ejemplo, que podría ser trivial, cifra lo que no funciona en la actualidad en la psiquiatría de la isla: me refiero a aquellas actitudes en las que, con dos güevos, se echa a quien caiga mal, así, por los cojones, prescindiendo de las pruebas científicas y siendo incapaces de ver más allá del modelo manicomial, en dónde se formaron (¿deformaron?) una generación de psiquiatras canarios que, obviamente, han sido incapaces de salir del manicomio.

¿Cómo tenía que haber sido el abordaje terapéutico de un paciente con los siguientes diagnósticos: Dependencia severa a las benzodiacepinas, rasgos antisociales de personalidad, disforia prominente con probable episodio depresivo moderado; además, sorprendentemente (o quizá no tanto, y si no, vean aquí en donde no solo es por via nasal sino además por via parenteral), con dependencia a la quetiapina?. 

No se les escapa que la respuesta no es simple, el manejo fue deplorable - como ya mencioné - y parte de la responsabilidad la tuvo el psiquiatra de la USM, por no haber participado en el tratamiento del paciente a su ingreso. Aunque, lamentablemente, ése (el no poder participar en su tratamiento) es uno de los problemas que tiene la hermetización del tratamiento en la UIB, por mucha coordinación superficial que se haga entre las USM y la UIB - mientras la mentalidad sea la del manicomio, con algunas excepciones honrosas, el resto seguirá igual. 

Dentro de unos días se presentará en la sesión general del HUGCDN los hallazgos de un estudio que se hizo, hace relativamente poco, acerca del estigma por parte de los "profesionales sanitarios" (sin eufemismos: los médicos del hospital). Está claro que una porción fundamental de la responsabilidad la tienen aquellos encargados de que no se percibiera a la UIB como extraña al hospital: al contrario, siguen las puertas cerradas en la UIB y además, se ponen puertas de metal, a lo Buchenwald; siguen los pijamas mortecinos y todos iguales, a lo Gulag; siguen las contenciones mecánicas por la noche, en pacientes con ideación suicida porque ¡no hay personal suficiente para vigilar y asistir a estos pacientes! En suma, contribuimos, al menos parcialmente, a ser artífices de la discriminación que después reprochamos en los otros.

Lo anterior puede ser interpretado como lamento histérico de aquel o aquella que no se compromete con la mejora de los servicios y quizá lo sea, pero no por ello, dejará la situación actual de ser ingrata para la generación de psiquiatras en formación que viene detrás.

En la imagen, la portada del Psychiatric Services con la editorial mencionada (Mayo 09).

Presentación de casos clínicos en psiquiatría (by Emil Kraepelin - K. Kahlbaum's cousin).

• Sí, fíjense bien, puesto que he escrito psiquiatría y no psicoanálisis, ni salud mental, ni cualquier otra cosa de estas. 
  

• En principio, los Residentes son todos médicos, con excepción, naturalmente, de los psicólogos. Pero, el sustrato de la carrera es uno científico - humanista, como el dios romano Jano, bifronte, con una mirada hacia el lado científico y otra hacia las humanidades. Eso, la perspectiva doble - las "Two cultures" de C.P.Snow - siempre ha sido uno de las características fundamentales de la medicina en tanto que ars medica o tekhné iatriké (que diría D. Pedro Laín Entralgo, a quien pocos leen). 
  

• Pero, como decía Nicolás de Cusa, la actividad principal de la "mens" es la "mensura", es decir, la medida, el cifrar el universo en elementos matemáticos y replicables, y transmitir este conocimiento. De aquí, se da un salto a Pierre Louis que, sin saberlo, se convirtió en el precursor de David Sackett y su Medicina Basada en Pruebas. 
  

• Y todo lo anterior es para indicar que es necesario - y se viene diciendo desde hace tiempo - elevar el tono del debate intelectual y científico - y ya no les cuento del humanista - en y durante las sesiones clínicas. Es necesario que la presentación de casos sea rigurosa, metódica, sistemática, con atención al detalle y sin vaguedades. Usando un lenguaje inteligible y preciso y los recursos audiovisuales con inteligencia. Además, es necesario que se agilice, en la medida de lo posible, el diálogo y que así se acaben timideces por parte de los residentes, participando abiertamente y con preguntas inteligentes durante la sesión de preguntas, etc.
  

• Una guía breve de cómo debe ser la presentación de un caso clínico en psiquiatría la pueden encontrar aquí, me temo que es en Inglés, pero, ¿qué esperaban? Desde luego, la gran psiquiatría del siglo XXI no se escribe en francés. Otro lugar en el que pueden encontrar información acerca de como hacer/dar una presentación de un caso clínico, lo pueden encontrar aquí. 
  

Tenemos la responsabilidad de mejorar nuestra práctica y la de nuestras(os) compañeras(os). La presentación de un caso clínico como la del otro día, fue un acto lamentable y del que salimos aprendiendo lo que NO se debía hacer.

 

Críticas al modelo biopsicosocial

N. Ghaemi escribe curiosamente un libro dedicado a esto, pueden leer algo mucho mejor en la maravillosa página de los Nietos de Kraepelin. Me llama la atención la crítica a este concepto en el cual se fundamenta especialidades, aunque esto es muy discutido por algunos como la Medicina de Familia. Me pregunto sí las críticas se establecen por lo inabordable del tema, y sí lo que queremos es prescindir de lo social y psicológico. Me planteo si el problema de esto está en las subespecializaciones y la pérdida del sujeto como algo completo, entiendo que el avance de la ciencia hace imposible un abordaje completo del paciente pero se dan casos tan curiosos como médicos que sólo se dedican a ver un tipo de enfermedad. Me pregunto si no es esto la pérdida de la esencia de la medicina, y si sé que suena muy bonito pero difícil de establecer, pero para mí y esa es mi humilde opinión el modelo médico va implícito de ver a el sujeto en su conjunto, puedes saber sólo del pulmón si quieres pero al menos debes de tener en cuenta todos los aspectos que implican a la persona. Me cuestiono si una cosa es ser un científico y dedicarte a ver una sola cosa y otra es ser médico como los de antes , los que tu familia diría de toda la vida , a los que hoy se les critica de forma absolutista como modelo paternalista pero que tantos problemas solucionaron, aquellos que veían a la persona en su conjunto y que para mí merecen todo mi respeto, a lo mejor no eran científicos puros pero sí sabían lo que implica ser médicos y eso implica algo más que biología.

Suicidio

Qué se nos ocurre decir ante una persona que ha querido o que quiere quitarse la vida? ¿Cómo reacciona el terapeuta?¿Qué nos mueve? Hay una amplia brecha entre la actitud que oficialmente “se nos supone” a la hora de afrontar situaciones de este tipo, y lo que luego somos capaces de desplegar cara a cara con el paciente.Así, desde los manuales de psiquiatría, se nos describe un tipo de intervención en que prima el “cálculo” del riesgo de suicidio del paciente. Pero el mero peritaje de este tipo de situaciones, no nos ayuda mucho en nuestra labor de asistencia aunque desde un punto de vista jurídico, y desde lo institucional, sí que proporciona cierto alivio. Quizás deberíamos plantearnos qué hacemos con la propia angustia que nos genera que un paciente nos comunique su intención de morir. ¿Dónde van esos sentimientos de incertidumbre? ¿Cómo nos defendemos de ellos?No queremos caer en la negación de lo evidente, y es que realmente hay una parte de responsabilidad para con esa persona que nos exige medir un riesgo. Pero pensamos que redactar una historia aportando únicamente este tipo de datos, es una actitud simplista y que evita acercarse a la situación de un paciente.Una persona que se intenta matar lleva mucho camino recorrido en su sufrimiento, en sus circunstancias y en sus relaciones, como para intentar “arreglarlo” en una intervención en media hora, en la que no contamos con una relación terapéutica establecida, en la que tenemos la presión de la familia en la puerta, la del paciente que grita en la habitación de al lado, la del médico de urgencias que quiere darle el alta… Es preciso ser humildes y honrados en reconocer la limitación de nuestra intervención, pero no hay que olvidar que también puede ser importante y sobre todo útil para el paciente.Pero entonces….¿Qué hago?Según el articulo “Problems in Psychotherapy With Suicidal Patients” por Herbert Hendin, M.D. and cols (Am J Psychiatry 2006; 163:67–72), los seis principales problemas que se detectaron en el manejo psicoterapéutico de pacientes suicidas que se identificaron fueron:1) Pobre comunicación con otros terapeutas envueltos en el caso.2) Permitting patients or relatives to control the therapy.3) Avoidance of issues related to sexuality.4) Acciones inefectivas o coercitivas resultado de la ansiedad del terapeuta a causa del suicidio potencial del paciente.5) No reconocer el significado de las comunicaciones del paciente6) No tratar o infra-tratar los síntomas.These cases illuminate common problems therapists face in working with suicidal patients and highlight an unmet need for education of psychiatrists and other mental health professionals who work with this population.Este artículo se realizó con la ayuda de Therapists for 36 patients who died by suicide while in treatment filled out clinical, medication, and psychological questionnaires and wrote detailed case narratives. They then presented their cases at an all-day workshop, and critical problems were identified in the cases.Con la siguiente actitud terapéutica buscamos minimizar las principales dificultades señaladas en este artículo: principalmente paliar la ansiedad del terapeuta y reconocer la dimensión de “sentido” del acto auto-punitivo.En este punto lo más importante, más que acertar, es no equivocarse. Señalar culpables, hacer interpretaciones “salvajes” de lo que pasa, contagiarnos de la angustia que flota por el ambiente, sólo sirve para enmarañar más la situación. Lo más razonable parece ser intentar ayudar a abrir nuevas opciones. Podemos plantar las bases del inicio del proceso de terapia, buscar favorecer el clima para que en el contexto de otro espacio, donde no reine ya la urgencia, el paciente pueda expresar sus emociones y encontrar formas más sanas de relacionarse y abordar sus conflictos.Lo primero ante un intento de suicidio debería ser una escucha activa, intentando comprender la situación de nuestro paciente. Como hemos señalado, para comprender el acto realizado será muy útil adoptar la postura de “juicio inmanente”. Esto es, desde dentro de la historia y circunstancias del sujeto. Para remedar esto contamos con la actitud empática hacia el momento vital que atraviesa el sujeto. A nuestro entender, desde esta postura nos será más fácil entender si estamos ante una verdadera decisión ética ante la muerte, o ante un intento de solución de uno o varios conflictos, un gesto de comunicación, un acto hostil, etc. Esta distinción primera determinará nuestra posición, ya libre del perentorio deber de “salvar” vidas aún a costa de quien las vive. Cuanto más libres estemos de nuestra propia angustia, en mejores condiciones estaremos de atender, de verdad, a las necesidades del otro.Todos los intentos son serios porque son causados por un sufrimiento que la persona no puede tolerar. Incluso en los intentos llamados “manipulativos”, la vida del paciente ha podido, real o imaginariamente, estar en juego y el sufrimiento es palpable. Si el sujeto tiene que indagar el lugar que tiene para el otro de esta manera, a través de un intento de suicidio y no de otra, quiere decir que estamos en presencia de algo grave.Pondremos más acento en el “cómo “que en los “porqués” en un principio, para evitar racionalizaciones del afectado ante alguien que va a decidir sobre su estado mental, alguien que lo va a juzgar. Luego, poco a poco, podremos ir ayudando en la entrevista a que el paciente se plantee sus propios “porqués”, buscando sentido a sus actos y entretejiéndolos en la trama de su historia. Escuchar lo que el paciente tiene que contar sobre su intento, sobre su vida, sobre las circunstancias que lo han llevado ahí e intentar comprenderle y hacerle ver que se le comprende puede servir para contener la angustia de la situación.Hay que tener cuidado con crear una falsa conciencia de enfermedad, que el paciente puede utilizar para justificar lo que hace, en una externalización de sus motivaciones y en la creación de una identidad de enfermo. Si bien esto puede ser útil para facilitar el enganche a un tratamiento psiquiátrico, a la larga lo que suele generar es la cronificación del cuadro y sobre todo la repetición de los intentos. El señalar que se le puede ayudar si lo necesita debe ir acompañado de una toma de responsabilidad sobre sus actos del propio del paciente, evitando caer en culpabilizar.Hay facultativos que prefieren no implicar a la familia del paciente en la intervención, limitando el contacto con la familia a frases como “vigílenlo, porque es imprevisible” o “está fuera de peligro”. Si entendemos el intento de suicidio desde un enfoque relacional se nos hace importante esclarecer las dinámicas socio-familiares que han llevado a ese punto y buscar los posibles puntos de apoyo del paciente, las “partes sanas” y capacidades de los familiares donde el paciente pueda sostenerse para iniciar un tratamiento si es necesario. Mantener un clima tranquilizador durante la entrevista con la familia es fundamental, para evitar que haya miembros que se sientan agredidos por el intento, o posibles culpabilizaciones. De todos modos, es improbable que se puedan cambiar pautas familiares en una entrevista en urgencias, pero si es fundamental no crear o reforzar desde una autoridad médica pautas poco sanas que perpetúen el círculo vicioso de incomprensión. Debemos intentar considerar la situación en su globalidad, incluyendo la participación de las personas que rodean lo vida cotidiana de nuestro paciente, que puede ser denunciante de una situación emocionalmente insoportable en sus relaciones diarias.En una intervención en crisis ante un paciente que no conocemos, y con el que no tenemos relación, lo más importante es no romper el trabajo que realiza con su terapeuta. Cambios en medicación, informes, diagnósticos… todo debe ser remitido, dentro de lo que se pueda, a su terapeuta de referencia. Suponemos que esto evita que los pacientes realicen intentos de suicidio buscando “cambios desde el exterior” que no pueden conseguir de su terapeuta.Creemos que puede ser útil frente a estos pacientes, la evaluación diacrónica de su situación, entendida como en que “momento” se encuentra respecto a la decisión. Algunos autores como Poldinger consideran la existencia de 3 fases previas al acto suicida que varían de acuerdo al cuadro clínico y que lo preceden, una etapa de consideración: la idea es considerada como posible solución de un problema real, fantaseado o delirante. Etapa de ambivalencia: la idea se debate entre el deseo de llevarse a cabo y el deber de no hacerlo, las ideas pueden transformarse en proyecto, de acuerdo a las experiencias del sujeto que la irán consolidando. En esta fase suelen aparecer las amenazas veladas como un último pedido de ayuda. La etapa de decisión: Aparece la posibilidad de concreción: desaparece la ansiedad y aparecen los actos preparatorios. La resolución está tomada y comienzan a buscar los medios para ejecutarla La manifestación de ideas concretas del modo de realización y actos previos tales como lo que se denomina una “tranquilidad siniestra” o calma inquietante tras la temática suicida, aparece acompañada de la posible compra de elementos autodestructivos, confección de testamento, desprendimiento de bienes, etc.Para resumir, hay varios puntos clave que son fundamentales para propiciar este tipo de discursos aunque sea en el área de urgencias:1.- Actitud de escucha activa: si es importante para todos los pacientes (no solo los de nuestra especialidad), en este tipo de casos, es aún más crucial.2.- Empatizar con la situación.3.- Hacer un trabajo de “traducción”, ayudar a buscar un sentido: entendiendo el acto suicida como una forma de comunicar algo. Es un trabajo difícil, intentar querer ayudar al paciente a pensar sobre su situación y otras posibles salidas. Otras veces, encontraremos que ni siquiera quiere hablarnos....pero eso mismo, ya nos dice mucho. En todo caso debemos conocer los límites del contexto de urgencia sin por ello renunciar a cualquier posibilidad de intervención útil.Últimas palabras…Afirmamos rotundamente, que lo aquí expuesto no constituye una crítica al trabajo que solemos realizar todos diariamente ante este tipo de casos. Damos por supuesto que hacemos lo mejor que sabemos y podemos, teniendo en cuenta que la muerte del otro nos acaba remitiendo a nuestra propia muerte.Sin embargo, son un conjunto de reflexiones para compartir, entre todos, y recordarnos, unos a otros, que la “valoración” de un acto suicida no es sólo lo que se refleja en los textos mediante tablas o esquemas. Por suerte o por desgracia, hemos elegido un trabajo en el que no nos podemos esconder del sufrimiento humano sin convertirnos en meros notarios de la desgracia ajena. Toma reflexión , evidentemente esto no es mío pero lo pongo para que lo lean